文档介绍：肺栓塞的临床分型与术后 预防和治疗对策
同济大学附属同济医院 心内科
王乐民
肺栓塞和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）共属于静脉血栓栓塞症
(venous thromboembo过了想象，这可能是某些疾病的终末期合并肺栓塞有关。所以临床危重疾患不应忽视肺栓塞出现的可能性。
术后静脉血栓形成的预防与
合并肺栓塞后的治疗对策
凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三个条件。术后静脉血栓形成条件的叠加而引起的院内发生几率高于院外。术后发生的静脉血栓随同静脉血液回流，通过右心流入肺动脉发生肺栓塞。特别应指出发生几率高的科室是骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的术后患者。术后发生肺栓塞的高峰时期为手术后一周之内。
静脉血栓游离的契机以临床的实际发病情况归纳，可以发现术后离床步行，排便时的蹲起动作，床上体位变动和床位变更时搬运时刻而发病。因此，在此时期突然发生的呼吸困难、休克、晕厥、胸痛，应极度可疑肺栓塞的发生。
一、存在的问题和预防的必要性
VTE的临床症状可能不明显，但是在住院病人中的发生率较高，漏诊和误诊可造成严重后果。DVT和PE的特异性症状很少，临床诊断缺乏敏感性。根据目前临床确诊的VTE，在对病人开始治疗前，疾病就可能已经发展到了无可挽救的阶段――致命性PE。抗凝剂可以有效治疗VTE，但多数死于PE的病人常在急性症状发生1个小时内死亡，等不到抗凝剂发挥作用。
二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层
危险分层
下肢
（低位） DVT%
下肢
（高位） DVT%
有症状PE
致死性PE
预 防
低 危
▲40岁以下，无危险因素的小手术
2
无需特殊预防，早期离床活动
中 危
▲有危险因素的小手术
▲40-60岁无危险因素的非大手术
▲40岁以下的无危险因素的大手术
10－20
2－4
1－2
－
LDUH
LMWH
ES
IPC
高 危
▲60岁以上或有危险因素的非大手术
▲40岁以上或有危险因素的大手术
20－40
4－8
2－4
－
LDUH
LMWH
IPC
极高危
▲40岁以上既往史有静脉血栓形成
的大手术
▲股关节、膝关节成型术，股关节
骨折手术
重度外伤，脊髓损伤
40－80
10－20
4－10
－5
LMWH
Oralanticoa
－gulant
IPC/ES+LDU
H/LMWH
LDUH－小剂量肝素 Low－dose unfractional Heparin
LMWH－低分子肝素 Low－Molecular weight Heparin
ES－弹性袜 elastic stocking
IPC－下肢气泵 intermittent Pneumatic Compression
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三、术后发生深静脉血栓形成 和肺栓塞的病理生理
1、手术对局部组织的创伤，其中包括局部组
织血管的损伤。损伤后组织的修复，凝血功能增
强，静脉系统内血栓的形成。
2、术后卧床，机体制动，下肢肌肉泵功能作
用消失，静脉内血流缓慢。
3、可能存在先天性或获得性凝血功能促进因
子。
4、术后离床蹲位排便，腹肌收缩致腹压增强，促进了腹部深静脉血栓向心脏方向流动加快，同时也包括细小静脉内形成的血栓向较大静脉内回流的加快；而由蹲位转为立位或离床行走，下肢肌肉泵的作用，使静脉血液回流加快，下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓集中回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为团状大块，可发生致死性肺栓塞。
术后早期预防是防止术后发生VTE的关键。
目前的预防方法通常包括药物和机械方法。
药物方法包括:口服抗凝药物：如华法林，低剂
量普通肝素（low dose unfractionate heparin,LDUH)和低分子肝素(low molecular
weight heparin,LMWH)等。
四、术后病人并发VTE的预防
（一）药物预防方法
1、低剂量肝素（LDUH）
药理作用：通过增强抗凝酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝酶Ⅲ可使凝血酶（Ⅱa）以及凝血因子Xa
和ⅠXa失活。也可抑制凝血酶对凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。
临床效果：外科手术和内科患者中，已证实LDUH皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率，以及总死亡率。研究显示，使用LDUH可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。
LDUH皮下