文档介绍：《排污许可证申请表》
污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申请日期
内蒙古自治区环境爱护局制
填 表 讲 明
申报登记号
□□□□□□□□□□□□
单位代码
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申请《排污许可证申请表》
污染物排放许可证申请表
排污申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申请日期
内蒙古自治区环境爱护局制
填 表 讲 明
申报登记号
□□□□□□□□□□□□
单位代码
□□□□□□□□□□
申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。
申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情形进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。
发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情形进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负 责人，加盖审核单位公章。
发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（六）中写明最终的要紧污 染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。
本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案， 一份由申请单位储存，作为日常环境治理的依据。
在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。
操纵排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位在“十一五”期间核定的排放总量。
表一： 申报单位差不多情形表
申报单位名称（盖章）
单位地址
通讯地址
邮政编码
法定代表人
身份证号码
行业类不
经济性质
内设环保部门
联系电话及传真
年度缴纳排污费（万元）
电子邮件
环评批复时刻
环保竣工验收时刻
要紧产品种类及产量
要紧原料、辅料及用量
要紧生产工艺流程及讲明（可附页）：
所在旗县（区）环保行政主管部门意见：
（盖章）
排污口编号
废水种类
排放去向
排放天数（天/年）
排水量（万米3/年）
是否安装、联网 在线监测装置
燃料种类及消耗量（万吨/年）
污
染
物
名 称
化学需氧量
氨氮
平均排放浓度（毫克/升）
最咼排放浓度（毫克/升）
最大排放量（千克/日）
申请排放总量（万吨/年）
要紧废水处理工艺流程及讲明：
注：多个废水排放口的企业，复制本表分不填写。
表三： 集中排放大气污染物总量指标申请表
烟气筒编号
烟气筒高度（米）
废气类不*
排放时刻（天/年）
排气总里（万标米3/年）
燃料种类及消耗量（万吨/年）
是否安装、联网 在线监测装置
污
染
物
名 称
二氧化硫
烟尘
工业粉尘
平均排放浓度（毫克/米3）
最咼排放浓度（毫克/米3）
最大排放速度（千克/小时）
申请排放总量（万吨/年）
表四： 无组织排放大气污染物总量指标申请表
无组织排放车间（或工段）名称
废气种类
本车间（或工段）产品名称及产量（万吨/年）
排放天数（天/年）
燃料种类及消耗量（万吨/年）
是否安装、联网 在线监控装置
污
染
名 称
二氧化硫
烟尘
工业粉尘
最大排放浓度（毫克/米3）
废水排放总量汇总
核准的排污口数（个）
安装（联网）在线监测装置台数
燃料种类及消耗量（万吨/年）
申请废水排放总量（万米3/年）
污染物 名称
化学需氧量
氨氮
申请排放总量（万吨/年）
审核排放总量（万吨/年）
操纵排放总量（万吨/年）
废气排放总量汇总
核准的排污口数（个）
无组织排放 口数（个）
安装、联网在线监测、 监控装置台数
名称―污染物
二氧化硫
烟尘
工业粉尘
申请排放总量（万吨/年）
审核排放总量（万吨/年）
操纵排放总量（万吨/年）
审核意见：
审核单位：（盖章）
表五：
排放总量审核汇总表
要紧污染物排放总量指标审批意见：
排污许可证核发审批意见：
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