慢病管理规划样板.doc

文档介绍：慢病管理规划样板
慢病管理规划样板
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慢病管理规划样板
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义乌市高血压、糖尿病
社区规范化管理项目实行方案
为进一步规范我市高血压、糖尿病等慢性非传得病社区规
范化管理，依据《浙江省基本公共卫生服务规范2013年版》共卫生服务规范（2013版）》要求，稳步推动高血压、糖尿病等慢病社区平时管理信息化建
设。加速浙江省慢病监测系统和市属医院（含民营医院） HIS
系统的对接；开发责任医生慢病管理挪动随访系统，方便随访蔣閏撵暫恹炝矾貶仑钨鸳邏荨溃酝。
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管理和信息录入；完美地区信息平台建设，实现慢病自感人群分类、危险分层、随访提示的规范动向管理和自动结果评估；
（四）随访服务规范化
筛查与登记。各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）
要经过各种健康体检、门诊诊断、上门服务、进村入户等方式，筛查辨别高血压、糖尿病患者和高危人群，成立患者、高危人
群专案，归入“地区健康管理信息平台”进行信息化管理。市属医院及民营医院要实时将确诊的高血压、糖尿病等慢病患者信息下转至各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心），再由各镇街归入随访管理。
管理与干涉。依据《浙江省基本公共卫生服务规范（2013
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版）》要求，针对辖区内
35岁以上常住居民，依照一般人群、
高危人群和高血压、糖尿病病人进行分类管理。对高血压患者
进行规范化分级随访管理，对糖尿病患者实行惯例和增强管理，
包含药物治疗、非药物治疗、并发症的办理等，针对不一样患者
供给个性化的管理治疗方案。同时社区责任医生要对管理治疗
状况进行随访评估，依据评估结果，对患者进行分类干涉，随
访过程中发现有转诊指征者，应敦促患者到上司医院进一步治
疗，2周内主动随访转诊状况。对高血压、糖尿病患者每年至
少供给1次全面的健康检查和起码
4次当面随访，为糖尿病
患者每年供给4次免费测空肚血糖。
高危人群管理要求：高血压高危人群要起码每半年丈量
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次血压，并对其进行健康生活方式指导和非药物干涉。糖尿病
高危人群要每年起码丈量
1次空肚血糖和1次餐后2小时血糖，
并对其进行健康生活方式指导和干涉。
评论与评估。市疾控中心、各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）每季度对项目进展状况、管理人群改动、防治效
果及心脑血管病急性事件发病、死亡状况进行监测与评估。各儺蚁挢嬰檢闌檜餓滦镍繆嶄蒉頇笾。
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镇街每季随机核查辖区责任医生管理患者（ 10名高血压、10
名糖尿病）与高危人群（5名高血压、5名糖尿病）的真切性、规范性，核查内容主要包含电子健康档案、随访记录、血糖血
压控制状况等，达成质量控制与成效评估报告，要求于次季 10
日前伴同统计报表（附件3）报市疾控中心慢病科，市疾控中心每季要抽查复核。
健康教育与促使。充足利用宣传栏、专题讲座或咨询、口头、健康处方（健康资料）发放及广播电台等宣传