文档介绍：耳鸣问诊与评估表
电话:
职业:
姓名：性别：—年龄：
现居住地：
病史问卷表
主诉：
现病史：既往史：-
治疗史：耳镜检査:
听力损失情况：（请在选项下打勾）
□是
□否
你认为有听力问题吗?
□是
□否
听级？))))
(1
(3
(5
(7
2
4
6
8
耳鸣极响,相当于患者体验过的最响环境声(910)如果您是双侧耳鸣，
12您的耳鸣是：持续性
如果耳鸣时有时无，
您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的？
突然逐渐不确定
在安静的环境中，您是否总能听到耳鸣？
一直大多数时间有时候很少
在有背景噪声的环境中，你是否总能听到耳鸣？
较轻那侧的响度级为：
345678910
间歇性
什么时候出现和消失
一直大多数时间有时候很少几乎听不到
11、耳鸣是否影响您的睡眠？
一直经常有时候很少几乎不
12、你是否已经适应耳鸣？
没有有一点中度适应基本完全适应
13、使您耳鸣加重或缓解的因素：
14、您的耳鸣出现后是否有什么变化？
无改变声音变小声音变大
变化的频率和时间是：
只改变一次每月变化几次每周变化几次每天变化几次
15、耳鸣对您日常生活的影响？
A不影响
B：有轻微影响，但并不引起心烦，工作或学****时可忘记
C：中度影响，使人常感心烦，工作或学****时也不能忘记
D：较大影响，使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作和学****br/>E：非常影响，使人极不愉快，且心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一些简单工作
F：极大影响，使人筋疲力尽，几乎不可能正常生活和无法工作学****br/>烦躁评估表
评价由耳鸣状况给自己带来的烦躁程度。
0级无烦躁
1级微度烦躁
2级轻度烦躁
3级中度烦躁
4级重度烦躁
5级极重度烦躁
6级最烦躁
没有耳鸣偶有耳鸣,但不觉得痛苦持续耳鸣,安静时明显在嘈杂的环境中也有持续耳鸣持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍持续重度耳鸣不能工作由于严重的耳鸣,有***倾向
耳鸣严重程度评估指标及评分标准
评估指标
0分
1分
2分
3分
耳鸣出现的环境
无耳鸣
安静环境
一般环境
任何环境
耳鸣持续时间
无耳鸣
间歇时间大于持续时间
持续时间大于间歇时间
持续性耳鸣
对睡眠的影响
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
对学****工作的影响
无影响
有时影响
经常影响
总是影响
因耳鸣而致心烦
无心烦
有时心烦
经常心烦
总是心烦
患者对耳鸣的总体感受
由患者自己根据对耳鸣程度的实际感受进行评分（0〜6分）
注：评估时根据最近1周的表现，如出现的时间三1/5定义为“有时”，超过1/5但不足2/3定义为“经常”,
>2/3以上定义为“总是”
根据以上各项指标的总评分将耳鸣的严重程度由轻到重分为1〜5级：1级：<6分；2级：7~10分；3级:11~14分；4级：15~18分；5级：19~21分。
根据以上耳鸣程度分级，拟定以下疗效评定方法：
痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访一个月无复发；
显效：耳鸣程度降低2个级别以上（含2个级别）；
有效：