文档介绍：安徽中医药大学第一附属医院
(安徽省中医院)
脑病中心
杨文明
大面积脑梗死的早期诊断及治疗
Case-1
李XX，男性，74岁。突发右上下肢无力4小时
现病史：4小时前家属发现患者突发右侧上下肢无力，言语不能，急诊拟“脑梗死发出的纤维受累所致
临床上当患者出现下列情况时要高度考虑大面积脑梗死
神经功能缺损症状的迅速加重
突发一侧肢体的完全性瘫痪
偏瘫伴有双侧眼球的同向凝视、意识障碍
偏瘫伴有意识障碍的逐渐加深
偏瘫伴有头痛、呕吐、血压较平日的非常明显升高
(1)颅脑CT：
排除脑出血及其它脑部病变
确定梗死范围大小
指导预后之判断
五、影像学
临床上许多患者发病后症状及体征已十分明显，但<24h内检查头颅CT却不能发现大面积或片状低密度影，而是腔隙性脑梗死，甚至是无异常改变
但通过观察影像片可以发现早期大面积脑梗死的迹象。这需要仔细观阅对比两侧大脑半球结构的细微变化，必要时予以及时复查确诊
颅脑CT早期梗死征象：
MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的标志）
岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失
脑沟变浅
6小时内的颅脑CT对大面积脑梗死的判断率仅为33%
男，61岁，突发右侧上下肢无力3小时
男，68岁，突发右侧上下肢无力2h
患者，男，52岁
有“高血压”病史4年，服药不规律
查体：嗜睡，部分运动性失语，左侧鼻唇沟浅，伸舌略偏左，左侧上下肢肌力0级，肌张力偏低，腱反射（+），左Babinski征（+）
1、发病后2小时颅脑CT检查，未显示明显责任病灶，
但右侧大脑中动脉M1段显示高密度征，提示脑梗死面积较大
2、发病后24小时患者意识障碍加深
复查颅脑CT：
右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死与患者临床表现相吻合
3、发病72小时后患者意识障碍及言语功能进一步恶化，无法与家人正常言语交流，伴有恶心、呕吐
复查颅脑CT示右侧脑室受压变窄连同中线结构向左明显移位，较前水肿范围增大，中线结构移位明显
4、发病10天后复查颅脑CT，脑水肿减轻
患者病情明显改善
男，38岁，右大脑中动脉梗死
Initial CT scan
A岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失
MR
对脑梗死的检出极为敏感，在缺血1小时内见到异常信号
起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为Tl加权低信号T2加权高信号
DWI能够更早出现高信号改变
男，77岁，突发左上下肢无力1h
SOS?
SOS?
六、治 疗
治疗目标
降低颅内压；防治脑疝形成
维持适当的脑灌注压；
脑水肿
78%的病人在一周内因脑水肿而死亡
连续性的颅内压监测，可能有助于预测病人的预后，目前没有随机临床试验证明在哪些病人使用颅内压监测可以改善预后(Level IV )
病情恶化或出现脑疝----ICP正常(初期的症状恶化可能是由于组织移位而不是ICP升高)
ICP超过30mmHg,预后不良，这时脑疝的临床症状及影像学特征往往已出现
甘露醇
迄今仍无临床试验支持此药物的使用可改善中风病人的预后(level Ⅲ到IV)
甘油
可以降低死亡率(level Ⅱ)
白蛋白
速尿
袢利尿剂如速尿可能通过降低颅内压---通过降低身体总水量和增加血液渗透压，从而消除脑水肿
家兔大脑皮质冷冻诱导的实验性脑水肿，呋塞米显着降低ICP
在局灶性脑缺血大鼠，呋塞米（，每5小时1次）能减轻体重，但对缺血半球的水含量无影响（31）。
尚无临床对照研究证实利尿剂对缺血性脑卒中预后有影响
Paczynski RP, et al: Stroke 2000;
巴比妥类
有降脑压的作用，通常效果维持不久，临床试验无法显示使用后病人预后可改善(levelⅡ)
巴比妥类药物可能通过减少脑代谢率和自由基清除而具有神经保护作用。脑代谢率和随后脑血流量的下降可以减少脑水肿，降低ICP。
巴比妥酸盐可有效的减轻外伤性高颅压脑损伤，动脉瘤手术引起的脑缺血和严重的子痫前期。然而，在大多数的临床报告，巴比妥类药物的影响继发脑梗死引起的脑水肿令人失望
类固醇
临床试验证据显示类固醇类药物无法治疗脑梗死后之脑水肿与降低颅内压，不建议使用(level Ⅰ)
高剂量的类固醇可能对缺血性脑卒中具有神经保护作用
糖皮质激素减少脑肿瘤患者血管源性脑水肿
无证据表明，激素可减轻脑梗死引起的脑水肿梗死
Hall ED: J Neurosurg1992; French LA: Bull N Y Acad Med 1966; Slivka AP, et al: Exp Ne