社会保险退费申请表.doc

文档介绍：社会保险退费申请表
单位盖章:
退费单位
名称
组织机构代码
社会保险登记证号
退费人数
联系人
联系电话
申报日期
所
需
材
料
□1、单位申请(申请中说明退费原因,本人、经办人及单位负责人签字,单位盖章);
□2、基本医疗保险基金退款情况表(表十一)(一式二份,盖公章);
□3、北京市社会保险费退费情况表(表二十)(一式三份,盖公章);
□4、北京市社会保险费退费情况汇总表(表二十一)(一式三份,盖公章);
□5、参保人员重复缴费、不在参保范围及其他办理退费的相关证明材料。
申
请
退
费
原
因
经办人签字: 单位负责人签字:

退费人员情况
姓名
性别
身份证号码
退费起止时间
退费险种
本人签字
医保中心核实有无医药费报销(只退四险不需此项)
)
医保中心经办人: 年月日
受理人
初审意见
退费受理人: 年月日
主管科长
复核意见
主管科长: 年月日
主管主任
复核意见
主管主任: 年月日
主管主任: 年月日