文档介绍：医学生临床思维训练（呼吸系统篇）
德阳市人民医院QBY
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就医
异常感觉----症状
异常发现----体征
主诉
（一）临床思维概述
对异常进行解释----诊断
对诊断的疾病行治疗
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我音
查体
NEXT?
胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影。
NEXT?
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胸水草黄色，有凝块，.
细胞数700×106/L。
蛋白36g/L，
LDH326U/L，
ADA52U/L
胸腔穿刺：化验结果
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诊断
结核性胸膜炎
诊断依据
，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 - C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促。
，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音
，ADA52U/L，
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鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。
恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。
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病例分析2
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临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
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查体：T:C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
临床思维范例
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思考步骤
1、特征性表现？
病程长，反复发作，进行性加重
咳嗽，咳痰，呼吸困难，发热为主要表现
口唇轻度发绀
过清音；哮鸣音及少量湿啰音；
双下肢轻度浮肿。
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思考步骤
2、与某种疾病相吻合？
病程长，反复发作，症状逐渐加重----慢性疾病，具有反复，进行性，和易加重的特点
咳嗽，咳痰，呼吸困难------慢阻肺？慢支？哮喘？支气管扩张症？某些间质性肺疾病？
近2天出现发热，呼吸道症状加重-----合并感染
口唇发绀-----呼吸衰竭
过清音----肺气肿
双肺哮鸣音，湿罗音-----支气管痉挛，分泌物增多----哮喘并发感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支气管扩张症。还需要想到合并左心功能不全可能性
双下肢轻度浮肿-----右心功能不全？----（结合病史，肺心病失代偿？仍不能排除左心功能不全）
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思考步骤
3、初步诊断考虑：
慢阻肺？慢支？哮喘？
合并感染
呼吸衰竭
慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿
附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气道炎症性疾病急性加重密切相关
考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。
但是在实