文档介绍：病史采集（概述）
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析先入为主等的片面性。
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采集病史应注意的事项
（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复****上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。
（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
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躯体检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外***，脊柱，四肢，神经系统等。
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精神检查的书写
外表
面部
表情
活动
日常生活
能力
定向力
一般表现
包括自我定向及周围环境的定向能力
生活自理能力、大小便等
病人的外貌、衣着、修饰、步态
面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态
注意活动的量和性质
主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等
接触情况
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精神检查的书写
认知活动
感知觉障碍
（1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。
（2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。
（3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
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精神检查的书写
认知活动
思维障碍：     
思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。    
思维内容和结构：是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继 发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。
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精神检查的书写
注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。
记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。
智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
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精神检查的书写
情绪状态:通过主观询问与客观观察两方面评估
客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。
主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。
如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有***观念，以便进行紧急风险干预。
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精神检查的书写
意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强
自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整
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精神检查的书写
特殊情况下的精神状况检查
（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为
（二）意识障碍的患者
（三）风险评估
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特殊状态的精神检查
不合作的病人
病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。
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特殊状态的精神检查
不合作的病人
一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触情况、合作程度、饮食、大小便、睡眠及生活自理状况。
言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。
面部表情
动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人、自伤、***等行为。
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特殊状态的精神检查
意识障碍的病人
如果