文档介绍：附件1：中央电大护理专业本科急诊科实****出科考核病历
科别急诊科病室—住院号3057入院时间2013年6月_14日15时一．一般资料
姓名李玲性别□男□女丁年龄—63岁—民族_籍贯重庆开县
婚姻职业农民文化程度小学
医疗费用支付方d□附件1：中央电大护理专业本科急诊科实****出科考核病历
科别急诊科病室—住院号3057入院时间2013年6月_14日15时一．一般资料
姓名李玲性别□男□女丁年龄—63岁—民族_籍贯重庆开县
婚姻职业农民文化程度小学
医疗费用支付方d□公费—□自费—□大病统筹—□医保V□其他农村合作医疗
资料来源_□病人丄□家属—□其他入院方式—□步行—□扶行乂□轮椅_□平车
入院诊断
确定诊断
入院原因（主诉+现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、暧气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。。
既往史—□无一□有也□糖尿病_年_□高血压』年_□冠心病—年_□脑血管病—年一□其他
家族史—□无V□有
过敏史一□无V□有—药物食物其他
嗜—好—□无V□有—吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他
生育月经史—月经史，孕产史二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
平时
近2天
平时
近2天
平时
近2天
食欲
一般
一般
次数
1次/日
1次/日
时间
8h
8h
食量
中等
中等
性状
软
软
质量
好
好
体重
正常
正常
颜色
黄
黄
药物
无
无
嗜好
无
无
其他
无
无
其他
无
无
其他
无
无
平时
近2天
平时
近2天
平时
近2天
次数
4—5次
4—5次
独立
差
差
量
1000ml
1000ml
量
1500ml
1500ml
协助
需要
需要
种类
白开水
白开水
颜色
黄
黄
依赖
部分
部分
其他
汤
汤
尿管
无
无
其他
无
无
其他
无
无
、呕吐，精神、饮食稍差
—□稳定_□焦虑丄□紧张丄□恐惧丄□其他
□不了解V□部分了解—□完全了解—
（□希望了解—□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□*109/L，%,Hb127g/*109/L
血生化6..8mmol/l（餐后）
ECG
x—ray正常
□其他
四．身体评估
生命体征T37°CP70次/分R20次/分BP150/98mmHg
一般状态—发育□正常V—□异常
营养□正常V□异常
体位□自主V□被动□强迫
神志□清醒V□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查—□合作V□不合作
皮肤粘膜—颜□正常V—□潮红