文档介绍：急性脑梗死溶栓治疗现状综述
阎泰榤
医学院07级中西医临床（3）班1
【摘要】急性脑梗死是脑血管疾病中的常见病，其发病率与致残率均较高，脑梗死急性期的治疗直接影响预后。近年来，国外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究，许多结果表明，影像学手段是MRI的弥散加权成像（DWI）/灌注加权成像（PWI）不匹配原则。迄今为止，国际一些卒中中心凭借MRI筛选，已将溶栓时间延长到6〜9h。CTP及SPECT检查也可早期显示缺血半暗带，为临床及时溶栓治疗提供可靠的影像学依据，并且有助于判断预后。目前认为动脉溶栓治疗时间窗在颈动脉系统为起病后6h,椎基底动脉系统为起病后72h。确定时间窗长短的依据是该时间是否存在可逆性缺血半暗带，它不仅取决于治疗时间，还受侧枝循环、梗死部位、全身代状态等多种因素的影响,这些因素在不同的患者存在极大的个体差异，因此溶栓也应遵循高度个体化的原则。关于介入性溶栓的治疗时间窗既能恢复神经功能又不致于或很少产生出血性并发症的时间带，意见尚不一致，但大多数学者强调不超过6h，不仅疗效好，而且安全。但同时许多学者认为，脑梗死是一个动态的过程，并且与血管闭塞的部位、程度、侧枝循环的开放；局部脑血流量；卒中的类型；患者的血压、年龄等密切相关。因此治疗时间窗并非刻板。对此我们的体会是在严格掌握好适应症的前提下，根据病人的具体情况可将时限时当延长。例如，轻瘫患者的时间窗可以考虑适当的延长，CT无改变时间窗亦可考虑适当延长；进展性卒中应考虑从完全瘫痪至开始治疗的时间而不应从发病至开始治疗的时间；反复
TIA发作后瘫痪者应从瘫痪开始计算其时间窗等。研究表明，依靠病理生理窗而不是单纯的时间窗来选择患者，将更能使脑卒中患者受益。
超早期诊断
CT扫描是颅脑疾病尤其是急性卒中最常用的影像学检查手段，具有可推广性，而随着CT技术，特别是多层螺旋CT的发展，CT灌注成像（CTP）及CT血管造影（CTA）为脑梗死的早期诊断提供了新的方法。
CT平扫征象①脑组织肿胀征：亦称轻微占位征。表现为局部脑回增厚、变平，邻近脑沟变浅，临近脑室、脑裂变形等，还可以出现中线结构轻度移位，为血管闭塞后，梗死区的毛细血管通透性增加，引起血管源性水肿所致。出险率较低，而单纯存在的细胞毒性水肿不可能引起此征。大脑中动脉阻塞时出现此征，提示预后不佳，约60%〜70%的患者可能死亡⑸。②脑实质低密度征：变现为脑实质局部密度较对侧或周围脑组织减低，皮髓质分界不清，由脑梗死超急性脑水肿所致，是诊断超急性期脑梗死的主要征象，发生率可达60%。多见于豆状核密度减低或轮廓不清。一般认为，脑缺血早期，尤其是最初2小时，CT值变化非常小，〜5Hu,因此平扫CT一般仅能观察到脑沟消失，脑室受压、中线移位、脑组织肿胀等征象⑹。③大脑中动脉高密度征：表现为一段脑动脉的密度高于同一支脑动脉的另一段或其他动脉密度，几乎与脑梗死同时出现。主要见于大脑中动脉，原因是闭塞动脉栓塞或其有新鲜血栓形成，相对周围脑实质或对侧正常的脑动脉吸收X射线增多。超急性期出现此征的机会为35%〜50%［7］。单纯的CT平少对早期脑梗死诊断存在一定的局限性，很多情况是只有在大面积梗塞早期，上述征象才可能显示，且存在很多检查技术及阅片差异。在一定程度上已不能适应超早期脑梗死的临床诊治需要。但很多基层医院的
CT诊断多为普通平扫，所以现阶段努力提高早期脑梗死CT平扫诊断仍然很必要。在诊断时除了要掌握上述3种主要诊断征象外，还有注意使用一些技巧：①脑梗死超急性期的普通CT征象均较轻微，需仔细与健侧或周围正常脑组织对比。实际工作中除了仔细阅片外，还应在CT荧光屏上使用变换窗宽和窗位观察。采用较窄的窗宽观察，能提高异常征象的发现。②在CT扫描过程中如发现异常，可以加扫描薄层图像。还要注意患者体位，减少误诊率，尤其注意勿使显示大脑中动脉的层面出现斜率，以免错过大脑中动脉高密度征。③利用CT影像工作站中的图像反转能提高诊断性的阳性率。
(CTP)缺血性脑损伤的病理生理学研究近年已取得一些重要进展，从细胞和分子水平进一步探讨了缺血的损伤机制。另一方面，随着影像设备和技术的不断发展，CT功能成像技术已能反映解剖形态改变以外的功能变化，可区分脑梗死发生后的梗死与缺血半暗带，并能半定量的分析缺血后的低灌注状态［8］。CTP的理论基础来源于核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积理论。1980年Aexl首选对这一技术进行了理论分析，他认为增强CT所用的碘对比剂基本满足弥散示踪剂的要求，且脑组织的对比剂浓度变化与CT增强扫描的不同时相和CT图像密度变化情况来观察脑组织的血流动力学状态，进行脑灌注测量。CTP是在静脉注射对比剂的同时对选定层面进行连续多次扫描，以获得该层面每一像素的时间-密度曲线