文档介绍：电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展演示文稿
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优选电视胸腔镜手术在胸心外科疾病诊治中的应用进展
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概念
VATS只是一种新技术（new technique），而并非肺肿瘤的位置将其分为四型
锐边周围型:楔形切除也较容易。
钝边周围型 :术时常切除肿瘤周围较多的正常肺组织。
基底中心型:肿瘤不易被牵离肺表面，使显露和楔形切除都有较大困难。
中央型:靠近肺门结构，不宜行VATS肺楔形切除术。
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位于脏层胸膜下、胸膜有增厚或凹陷、直径>1cm的肿瘤术中不难发现。
对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。
可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹住并送至对侧操作孔下，从此操作孔伸入一手指直接触摸。
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对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小肿瘤，可于术前CT引导下行肿瘤穿刺定位，并留置金属导线，用作术中向导。
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3．肿瘤切除
用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位（肿瘤下2-3cm）预先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，然后击发。
EZ45
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4．肿瘤取出
恶性肿瘤自小切口取出均应置于标本袋内，以免切口种植。
ETS 45
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二、VATS肺叶切除术
争议:
手术操作难度大
淋巴结清扫问题
患者的预后是否能达到开胸手术的效果
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I期肺癌
在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率与传统开胸手术无显著差异
偶然性N2 ？
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Thomas 511例Ⅰ期肺癌
开胸组与胸腔镜手术组，分配比例4:1，胸腔镜组110例，
VATS楔形切除9例，肺叶切除92例，双肺叶切除1例，全肺切除10例，同时淋巴结清扫。
结果两组之间肿瘤复发率无显著差异（%%），5年生存率无显著差异（%%）。
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2．肺动脉的处理
用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。
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体外结扎法：体外打结，推结器将线结推入胸腔结扎
钉合切割器
钛夹和扣夹
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3．支气管的处理
肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动脉。
支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合器，钉长选用30mm，，对较粗支气管或主支气管，。还可用支气管残端闭合器钉合支气管(Ethicon EZ 或 ETS)。
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4．淋巴结清扫
应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋巴结。
淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜Allis钳牵引。
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5．一起钉合肺叶切除手术（simultaneously stapled lobectomy）
将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。
Lewis等1992年首先报道了在胸腔镜下进行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。
用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。
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中转开胸的指征
1）术中发现镜下难以控制的出血
2）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密 粘 连
3）术中发现肺门血管因病变而解剖变异，无法正常解剖
4）发现病变非I期肺癌
5）肺裂未发育，解剖困难
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三、 肺癌胸腔镜诊断和分期
胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸腔的壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分期中占有不可替代的作用。
主要体现在不明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。
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诊断：
胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部分病人中40%最终被确定为恶性胸腔积液。胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近100%。
治疗：
原发病灶的切除，胸