文档介绍：第1页
姓名郑孝贵病区（科）内分泌床号64ID号1347548住院号386751
入院记录
姓名：
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郑孝贵
出生地：
福建福清市
性别：
男
职业：
居民
年龄：
49岁
入院日期：
周围血管征：毛细血管征阴性，无大血管枪击音，无水冲脉、奇脉、交替脉。腹部
视：无胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。
触：柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，无振水音。腹部无包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性。输尿管点无压痛，肾未触及。
叩：肝浊音界存在，上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肾区无叩痛。听：肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，无机械性杂音。
肛门直肠***：未检。脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩痛，活动无受限。四肢无畸形，无关节红肿强直，双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。静脉无曲张，足背动脉搏动正常。无杵状指（趾）。
最后诊断：转入诊断：
1、横纹肌溶解综合症
2、急性肾功能衰竭
3、多发性肌炎？
张胜利
姓名郑孝贵病区（科）内分泌床号64ID号1347548住院号386751
首次病程记录
2008-05-16，20：50
患者郑孝贵，男性，49岁，因“双下肢无力、疼痛伴酱油色尿2天”于2008-05-16入科。
病史特点如下：
1、中年男性，起病急，病程短，
2、缘于2天前无明显诱因出现双下肢无力、疼痛，无法站立及行走，伴酱油色小便，无光过敏，无颜面部皮疹，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无脱发、无口腔溃疡，无关节肿痛，无肌痛、无四肢麻木、感觉异常，无尿频、尿急、尿痛。
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3、在福州市疗疗养院查：丙氨酸转氨酶801U/L，谷草转氨酶4150U/L,肌酸磷酸激酶大于5000U/,
CK-MB270/L,a羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：、、、RF+、HbsAg+、ESR25mm/h。
4、查体：BP：122/74mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率101次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩痛，活动无受限。四肢无畸形，无关节红肿强直，双下肢肌力4级，双上肢肌力4级，颈肌4级。双下肢肌肉压痛明显。无明显萎缩。
初步诊断：
1、横纹肌溶解综合症
2、急性肾功能衰竭
3、多发性肌炎？
诊断依据：
1、双下肢肌无力疼痛明显。
2、出现血红蛋白尿。肾功能衰竭。
3、辅助检查：丙氨酸转氨酶801U/L，谷草转氨酶4150U/L，肌酸磷酸激酶大于5000U/L，CK-MB270/L，a羟丁酸脱氢酶3796/L，乳酸脱氢酶4725U/L。肌酐：。
鉴别诊断：
1、重症肌无力：表现为慢性起病，四肢呈迟缓性瘫，症状呈波动性，晨轻暮重，无脑神经损害症状，肌电图重频试验阳性，心电图为正常，胸片常提示有胸腺瘤。
2、急性灰质炎：发病前有呼吸道及消化道感染病史，呈亚急性发病，伴发热，呈双峰热，通常于