文档介绍：隐匿性缺血性心肌病围术期
麻醉处理
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目前麻醉临床与基础话题
心脏病人非心脏手术的麻醉管理
冠心病病人的麻醉管理
围术期高血压的麻醉处理
B-受体抑制剂围术期应用
各亚专业的麻醉管理及并发症的防治，，，，，
新技术、新设 降低可能与缺血直接损伤自主神经纤维有关和/ 或与损伤部位释放的化学递质发生变化及压力反射敏感性降低有关
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无症状性心肌缺血的诊断新观点HRT/HRV
心率震荡（HRT）是指一次室性早搏后出现心率先加速，后减速的现象
HRT现象能够反映迷走神经的功能状态，当其减弱或消失时则机制被破坏
可作为一个独立的心源性猝死危险性的预测指标
HRT与HRV在无症状性心肌缺血病人和80例正常对照者行24 h动态心电图监测，
结论：SMI病人存在自主神经功能受损
赵继义等. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2004．18(5)：321—327：
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SMI诊断新观点-MSCT
MSCT 冠状动脉血管成像（CTA）-64 层螺旋CT
检查费用低、微创、安全，故病人易于接
受，而且能显示CAG 所不能显示的管腔外病变，
比较准确地评价斑块性质，鉴别钙化斑块、纤维斑
块或脂质斑块。
多种检查方式互相结合
Choi SI, etal. developments in wide-detector cardiac computed tomography ［J］. Int J Cardiovasc
Imaging, 2009, 25:23-29.
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SMI围术期麻醉管理
提高意识：术前访视、病情评估、麻醉手术风险预测
把握关键：术中心肌氧供需平衡的维护
处理得当：实用、可行、有效的监测；
正确判断
目的：积极预防和有效处理，避免AMI
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术前访视与病情评估
病史：
术前的病情的评估和详细病史的了解：此类病人可有不同的症状和体征，运动负荷后易突然心慌、胸闷，严重时心脏停搏；胃部不适 伴憋闷、胀满的感觉；下颌骨疼痛；前臂和肩膀疼痛；疲劳感等
用药：***酯类药物、􀀁B- 受体阻断药、钙拮抗药、抗凝药及抗血小板聚集药、他汀类
发作？用药效果？目前状态？
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术前访视与病情评估
稳定型心绞痛病人的手术风险高危因素：
日常生活活动就可诱发心绞痛
平静ECG持续存在ST段下移和T波改变
高血压
心胸比值>
LVEF<
有频发性室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
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术前访视与病情评估
陈旧性心梗病人具有下列5个危险因素中3个者,围手术期容易发生心血管事件
有心绞痛
年龄>70岁
患糖尿病
ECG:有Q波
室性早搏.
R波递减或ST-T动态改变
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麻醉管理新理念
麻醉管理>麻醉方法的选择
基本矛盾是心肌供氧与需氧
避免减少心肌供氧量的因素(如低血压,缺氧)
避免增加心肌需氧量的因素(心率增快,心室容积增加,血压增高,心肌收缩力增强)
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SMI麻醉管理-维持氧供需平衡 措施的评价
HR
MAP
HR与BP关系（RPP、SP/HR）
CVP
TEE
SVV
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麻醉管理新理念-HR
动物实验：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg；HR增快1倍时，自动调节的压力低限升至61mmHg
HR 60次/min 心脏总舒张时间(主要冠脉供血时间)约800MS，HR 90次/min 舒张时间减少到仅为200MS
围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛增加心肌氧耗；
左室舒张时间缩短，冠脉血流下降
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麻醉管理新理念-BP-MAP
心肌的摄氧率平时即达60～65%
心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，尤其对合并高血压
血压的变化不应超过术前数值的20％
MAP－PCWP（冠脉灌注压）大于55mmHg
MAP和心率的比值＞1、
维持收缩压在90mmHg以上
尤其应避免在心率增快的同时血压下降
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SMI麻醉管理-氧供需平衡新观点
1. RPP反映心肌耗氧量间接指标<12000
几乎麻醉下均小于麻醉前
2. MAP/HR>1心肌无缺血；PRR<1表示有心 肌缺血，如术前窦缓而高血压病人
3. TEE:反映心肌收缩节段性、左心室舒张功能，敏感性；非心脏手术病人给予此监测？费用？普及？
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麻醉过程中管理
心肌缺血的首选药物：***甘油,先静脉推注25-50ug,继之以静滴.
(1)HR快而BP正常: 艾司洛尔.
(2) HR快而BP高:加