文档介绍：缺血性卒中的二级预防（全文）
一、病例引发的思考
患者女性，61岁，主因"左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12 月25日就诊于北京天坛医院神经内科急诊。患者平素体健，否认高血压、 冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就^
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MRI:磴共振成像；FLAIR:液体衰减反转恢复序列；DWI:弥散加权成像；ADC:表观 弥散系数；SW1:受敏惑加权成像；CTA: CT血言造影；CE-MRA:对比增强磴共振血言 成像；TCD:经颅务昔勒；MRA:吏共振血管成像
▲图3缺血性卒中患者院内筛直与病因评估流程
四、针对病因制定二级预防策略
(-)非心源性缺血性卒中的抗栓治疗
目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、***毗格雷、 阿司匹林和双唯达莫复方制剂等。我国临床较多将阿司匹林和***毗格雷作 为非心源性卒中的二级预防长期用药。非心源性卒中的抗栓治疗使用原则 是根据卒中发病机制，基于循证医学证据，选择抗血小板药物单药或者联 合治疗。
***毗格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效
(Clopidogrel in High risk patients with Acute Non - disabling Cerebrovascular Events , CHANCE )研究、新发短暂性脑缺血发作
(transient ischemic attacks , TIA )和小卒中血小板定向抑制研究
(Platelet - Oriented Inhibition in New TIA and minor ischemic stroke , POINT )显示,阿司匹林联合***毗格雷的联合抗血小板治疗可 以显著降低高危非致残性缺血性脑血管事件(high risk non - disabling ischemic cerebrovascular events , HR - NICE )患者人群 3 个月缺血 事件的发生风险。2019年美国心脏病协会(American Heart Association )采用CHANCE研究治疗方案更新了缺血性脑血管病急性期 治疗指南，对于不接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的非心源性轻 型卒中(NIHSS评分《3分)及高危TIA患者，推荐发病后24 h内启动 双重抗血小板治疗(阿司匹林联合***毗格雷，连续用药21 d ,可有效降低 90 d缺血性卒中的复发风险(I级推荐，A类证据)。在应用阿司匹林联 合***毗格雷抗血小板治疗时，还应考虑个体化治疗,CHANCE研究亚组分 析发现,生物学标志物如中性粒细胞计数、脂蛋白相关磷脂酶A2活性, 药物基因组学差异如CYP2C19、ABCB1基因多态性等可能是影响***毗格 雷联合阿司匹林治疗预后差异的因素。目前正在进行的***毗格雷用于急性 非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究H ( Aspirin in High - risk Patients with Acute Non - disabling Cerebrovascular Events H , CHANCE- 2 )研究正在进一步探索替格瑞洛联合阿司匹林用于HR - NICE二级预防的有效性和安全性。表1中列出了近年非心源性缺血性卒 中抗栓治疗相关研究。
研究（发表年
份）
研究目的
结论
在症状发作后24 h内接受治疗的TIA或轻 中型卒中患者中，联合应用昔格瑞洛和阿
司匹林30 L降低30 d内的联合事件危险 方面优于单用阿司匹林，但增加出血危险
在症状发作后12 h内接受治疗的TIA或轻 型卒中患者中，联合应用阿司匹林和***毗 格雷9。d,降低9。d内的复合事件危险方 面优于单用阿司匹林，但增加出血危险
昔格瑞洛相比阿司匹林降低发病24输轻 型卒中或高危TIA患者复合血管事件风 险，但差异无统计学意义
重度症状性颅肉动脉狭窄早期启动强化药 物治疗3个月双抗较颅内支架治疗更能减 少卒中和死亡发生率
在症状发作后24 h内接受治疗的TIA或轻 型卒中患者中，联合应用阿司匹林和***毗 格雷21 d后继续单用***毗格雷至90瞄方 案在降低9Q瘁中复发风险方面优于单用 阿司匹林，并