文档介绍：慢病规范化管理
修水县人民医院 姚义员
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第一页，共六十七页。
内容提要
基本概念
健康管理服务内容
服务流程
工作要求
评估指标
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（一）为何要对高血压、糖尿病进行危险因素者。
高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或
兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危
险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损
害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
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表2 高血压危险分层
其他危险因素和病史
血压（mmHg）
1级
SBP140～159或DBP90～99
2级
SBP160～179或DBP100～109
3级
SBP≥180或 DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1～2个危险因素
Ⅲ ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ 并存临床情况
低危
中危
高危
很高危
中危
中危
高危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
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中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。
如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，。
如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥。
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血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损（IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄糖≥～＜（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖≥～＜（IGT）。
空腹血浆葡萄糖＜＜。
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全国活动开始
芬兰
（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；
二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；
三级预防：防止发生病残，促进康复。
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高
血
压
糖
尿
病
患
者
健
康
管
理
服
务
规
范
（一）服务对象
（二）服务内容
（三）服务流程
（四）服务要求
（五）考核指标
（六）附件
筛查
随访评估
分类干预
健康体检
筛查流程
患者随访流程
患者随访服务记录表
二、健康管理服务内容
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健康管理服务重点内容
高血压管理
糖尿病管理
非药物治疗
患者全面健康检查
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（一）高血压管理
（1）筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民，包括居住
半年以上的户籍及非户籍居民 。
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（2）筛查途径与发现渠道
筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
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高危人群与患者其它发现渠道
机会性筛查：就医血压测量。
重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。
健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。
居民健康建档
收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。
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具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：
正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg；
超重且中心性肥胖：BMI≥24 kg/m2和腰围男性≥90cm，
女性≥85cm；
血脂异常：TC≥ ≥ ；
空腹血糖受损：≤FBG＜。
（3）高危人群筛查标准
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（1）高危人群的随访管理
登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；
针对危险因素，进行个体化生活方式指导；
每半年至少测量1次血压；
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（2）患者随访管理
测量血压；
询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；
评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈