文档介绍：急性肾损伤（AKI ）
---- 谌霞()
湖南医药学院第一附属医院
第一页，共四十一页。
主要内容
AKI 定义
AKI的诊断思路
AKI的预防和治疗
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浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。
②是否早期出现少尿？
少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI/ARF。
③是否出现贫血？
CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性AKI。
这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。
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2. 影像学检查
临床常用B型超声检查，AKI时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。
为此，双肾体积增大者多为AKI （肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）。
双肾体积缩小者均为CRF。
必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。
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3．实验室检查
指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别
急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。
上面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。
指甲（头发）肌酐
SCr
AKI
CRF
正常
增高
增高
增高
其他：血钙、血磷、iPTH等。
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二 是哪种AKI？
AKI确诊后，即应鉴别它是哪AKI，是肾前性、肾后性或肾性？
这三种AKI的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。
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是否肾前性AKI ？
肾前性AKI有如下临床特点：
①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严
重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；
②病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜
20mmol/L），尿比重增高（＞），尿渗透压增高（＞
500mOsm/L）；
③ SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，
BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为1:
＞10）；
④病人尿常规化验正常。
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长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性AKI发展成器质性AKI，二者治疗方案及
预后十分不同，因此，肾前性AKI常需与ATN鉴别。
1. 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。
2. 除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。
①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。
②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。 即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。
甘露醇试验，目前不推荐使用。
注意
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是否肾后性AKI ？
肾后性AKI常有如下临床特点：
①有导致尿路梗阻的因素存在。
尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结
石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。
②临床上常突然出现无尿
（每日尿量少于50～100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿
与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。
③影象学检查 常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下
尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。
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注意
但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾