文档介绍：产科麻醉临床指南产科麻醉关系到母体和胎儿的安全,风险相对较大。作为麻醉科医师, 除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外, 还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识,积极预防,尽昀大所能保障母婴的安全。一、妊娠期生理改变妊娠期产妇的生理发生了显著的改变, 随着妊娠时间的推移, 这些改变更加显著, 特别是高危产妇, 这些生理改变会对麻醉产生影响。(一)心血管系统孕妇总循环血容量逐日增多, 妊娠 33 周时达昀高峰。此后逐渐下降, 但仍比正常人显著增多。增加的血容量中,血浆成份居多,而血细胞较少, 故血液呈稀释状态, 血细胞比积减低, 血粘度降低, 呈生理性贫血。血容量增多加重了循环系统的负荷,对健康产妇尚不足以诱发心功能不全,但对有心脏疾病的产妇, 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释,但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多, 因此, 孕妇妊娠期表现为高凝状态。妊娠期间血小板计数基本不变,但妊娠晚期血小板活性增强。高凝状态可能导致血栓栓塞,这也是导致产妇死亡的原因之一。另外,孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加, 心排血量可暂时增加 20 %左右, 第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高,增加回心血量加重心脏负担。同样,剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时, 腹腔压力骤减, 大量血液聚集于腹腔, 使回心血量骤减,导致血压明显降低;子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏,使心脏负荷加重。(二)呼吸系统在怀孕期间, 孕妇肺功能昀明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间, 功能余气量减少了 15- 20%。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约 20 %, 潮气量增加 40 %,而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱,主要以胸式呼吸为主,因此,麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸,硬膜外腔阻滞时平面不可过高。孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20 %,这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧,因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约 50 %,这主要是由于潮气量的增加, 呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉 PaCO2 减至约 32mmHg, 但动脉血的 pH 值维持正常,这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高,氧合血红蛋白离解曲线右移,这有利于氧在组织的释放。在分娩期间,特别是第一和第二产程,由于疼痛难忍,孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增, 比非妊娠妇女增高约 300 %,导致孕妇低 CO2 血症(PaCO2 降至 20mmHg 或更低)pH 值升高( pH )。呼吸性碱中毒可使血管收缩, 影响胎儿血供。另外, 在宫缩的间歇期, 由于疼痛缓解, 血中低 PaCO2 可使孕妇呼吸减弱,可导致缺氧,对孕妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛,消除过度通气,降低氧耗,对孕妇和胎儿有利。在怀孕期间, 孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态, 更易引起出血和水肿。因此,全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔,避免反复操作,气管导管的口径比非妊娠妇女要小( - 7. 0mm )。(三)消化系统由于孕妇妊娠期间孕***分泌增多(有松弛平滑肌的作用) ,可导致孕妇胃排空延迟。在怀孕期间,由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高, 孕妇胃酸的分泌增加。由于受增大的子宫的挤压,也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。分娩孕妇进食后 8-24 小时行超声检查, 发现 41 %的孕妇胃内还存留固体食物, 而非妊娠妇女进食后 4 小时胃内就找不到固体食物。另外, 妊娠妇女的胃内压增加,而下端食道括约肌压力降低。所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此,对于择期剖宫产手术,应按要求严格禁食, 而对于急症手术,麻醉前都应按饱胃进行准备。(四)神经系统孕妇对局麻药和全身***的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张,因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入***的需要量减少,***烷和异***醚的昀低肺泡有效浓度分别比正常降低 25% 和 40% 。(五)其他系统的改变在内分泌方面, 孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多, 机体基础代谢率增加。血清皮质醇浓度增加, 说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期肾素-血管紧张素-醛固***系统分泌量增加,高肾素活性和高醛固***可抵消大量孕***所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高, 起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。二、***对母体、胎儿及新生儿的影响胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障, 由磷脂构成, 具有