文档介绍：北涪医院米购项目院内市场调研
参与资料
项目名称:
项目编号:
（正/副本）
供应商：
联系人：
联系电话:
日期： 年 月 日
调研资料目录清单
一、 顺德区北涪医院医疗设备购置自审调研专用表 2
二、 廉洁
序号
主要配置名称
数量
单位
单价（万元）
备注
选配
选配
选配
专用耗材/试剂配
件情况
*可根据实际自行
添加行或删除
名称及规格
是否专机专用
是否已准 入我院
收费情况
单位
单价（元）
耗材1:
耗材2：
试剂1：
试剂2：
收费情况填写说明：1、口耗材可单独收费（请提供依据）口耗材不可单独收费，与项目打包收费
3、设备如需专用耗材请列明，未列视为永久赠送
*备注：仪器需可用开放型试剂，相关试剂需在佛山市药品和医用耗材阳光采购集中采购管理服务平台等相关部门规定的采 购平台采购。
整机维保、易损件维
修报价
*可根据实际自行添 加行
项目名称
报价（元）：
整机1年维保
易损件1:
易损件2：
供应商确认
拟销售价格（万元）： 维保期（全保）（年）：
其他：以上报价有效期为 个月
价格应包含下述内容：
1） 用户需求内的所有硬件以及软件费用；
2） 相关技术服务费用：安装、调试、培训、符合设备需求的免费整机保修等，如为放射诊疗设备、 压力容器等设备，须要包括有资质第三方验收检测的费用及强制计量检定设备的计量检定等费用。 注：本公司承诺上述信息真实、有效，如有虚假，本公司承担由此引起的一切责任。
签字确认：（公司盖章） 年 月 日
二、廉洁承诺书
廉洁承诺书
佛山市顺德区北涪医院：
为保证项目的廉洁性，防止发生各种违法、违纪案件和不良行为， 我公司郑重承诺如下：
遵守国家的法律法规，依法办理项目业务，保证不搞违法乱纪 活动，自觉接受执法、执纪部门的监督检查。
在项目采购活动中，保证不以任何形式给予回扣等商业***。
在业务交往中，保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品， 不给贵方人员报销应由个人支付的费用。
维护正常的医疗秩序，保证不以宴请、高消费娱乐等手段影响 医院的项目选择权。
如因突发事件等的需要，我公司向医疗机构提供捐赠款物，保 证严格按照《中华人民共和国捐赠法》及有关法律法规规定执行。
以上承诺如有违反，我公司愿意接受停止供应、取消中标资格、 记入不良行为数据库等处理，以及执法、执纪部门的其他处理。
承诺单位（盖章）：
授权代表（签字）：
年 月曰
三、调研材料真实性声明
调研材料真实性声明
佛山市顺德区北滔医院：
针对贵中心本次调研，我公司郑重承诺如下：
所提供资料（以骑缝章为准）真实有效，无任何虚假成 份，如有虚假所产生的一切后果由本公司承担。
承诺单位（盖章）：
年 月曰
四、生产厂家营业执照、医疗器械生产许可证复印件
五、 代理商营业执照、医疗器械经营许可证复印件
六、 医疗器械注册证复印件（并列明在中国最早的注册时间）
七、 代理授权书复印件（如非生产厂家直销）
八、 供应商法人代表人/负责人资格证明书及授权