文档介绍：1 川崎病的静脉注射免疫球蛋白治疗【关键词】川崎病;静脉注射;免疫球蛋川崎病( Kawasaki disease , KD ) 的病因目前尚未完全明了, 尽管许多证据表明其发病可能与感染有关, 但是尚未被证实。已经证实的是本病急性期存在以免疫活化细胞激活为主要改变的免疫调节异常, 主要病理变化为全身性非特异性血管炎,多侵犯冠状动脉,部分患儿形成冠状动脉瘤(Coronary aneurysm,CAA) ,其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓, 甚至导致心肌梗死, 因此成为小儿常见的获得性心脏病。目前本病尚无特异疗法, 急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎症, 防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。治疗措施及药物包括:静脉注射丙种球蛋白( intravenous immune globulin , IVIG 或 intravenous gamma globulin , IVGG )、阿司匹林( Asprin , ASA )、糖皮质激素、其他治疗及 IVIG 无反应者治疗。现就川崎病的静脉注射免疫球蛋白治疗谈以下观点。 2 1 IVIG 治疗川崎病的历史演变 1983 年日本学者首次报道以 IVIG 治疗川崎病,并证实 400 mg/(kg · d) ,连用 5d 的疗效优于任何小于该总量的方案[1]。 1984 年, Furusho 在 Lancet 首次报道 IVIG 加用 AS A 与单用 ASA 治疗相比能够更有效地降低冠状动脉损伤的发生率[ 2] 。随后,在美国成立了一个多中心研究团体,并开展了两项大剂量丙种球蛋白治疗急性期川崎病的研究。这些研究及许多在日本进行的研究, 确立了丙种球蛋白在川崎病急性期治疗的中心地位[3]。 1991 年起以 IVGG 2 g/kg 单次输注联合 ASA 口服成为急性期川崎病的标准疗法。日本厚生省的统计表明,此法预防冠状动脉病变有效率可达 95% , 可以使冠状动脉瘤发生率由 15% ~ 20% 降至 5% , 巨大冠状动脉瘤发生率由 % 降为 % [4]。 2 IVIG 治疗川崎病的现状有关 IVIG 治疗 KD ,降低冠状动脉并发症的作用已经肯定,但是有关其具体使用剂量及时机目前仍存在争议。首先是使用剂量, 在美国及日本, 似乎公认 IVIG 2 g/kg 一次给药是标准疗法。而在我国进行的有关研究,却有不同结论, 3 目前仍存在争议[5,6]。其次有关 IVIG 的使用时机, 目前观点认为不是越早越好, 最好在发病后 5~7d, 10d 以内都是有效的。具体分述如下: 有关 IVIG 临床应用剂量共有 4 种方案:(1) 400 mg/(kg · d)×5d;(2)1 g/(kg · d)×2d;(3)2 g/kg 单次应用;(4) 1 g/kg 单次应用。 1997 年 Terai 的研究表明, CAA 发生率与 IVIG 剂量呈负相关。 Terai 等[ 7 ]使用不同剂量 IVGG+ASA 治疗 KD 患者以防止其冠状动脉病变( 1 629 例,病程 7~ 10d) 。结果表明, 防止冠状动脉病变的成功率依赖于 IVIG 的剂量(总量2 g/kg 效果最佳) ,而不依赖于 ASA 的剂量。两项国外进行的 Meta 分析[7,8] 显示, IVIG 治疗存在剂量反应效应, 2 g/kg 单次应用效果最佳。研究发现, 校正血清 IgG 峰值浓度与热程及实验室急性炎症指标成负相关,峰值浓度低的患者更易出现冠状动脉损害[ 9] 。低 IgG 峰值浓度者预后更差, 从而进一步支持血清 IgG 峰值浓度与治疗效应有关的论点。基于以上研究, 目前日本与美国推荐的用法是 IVIG 2 g/kg 单次应用, 10~ 12h 输入。美国多中心 IVIG 治疗 KD 研究小组的研究报告表明,美国 KD 急性 4 期的标准治疗方案为在疾病的 10d 内应用 IVIG 2 g/kg 一次在 10~ 12h 静脉输入,同时加服大剂量的 ASA [ 80~ 100 mg/(kg · d)] ,分 4 次口服,直至患儿热退, ASA 改为 3~5 mg/(kg · d), 一次口服, 至冠状动脉疾病恢复。该治疗方案中一次大剂量 IVIG 的用法优于传统的每次 300 ~ 400 mg/kg , 连用 3~5d的方法,可以将 KD 的冠脉病变率从 20% ~ 25% 降低为 2% ~ 4% ,巨大 CAA (直径 8 mm )发生率下降到 1% 。日本的相关研究也表明, IVGG 2 g/kg 单次应用, 10~ 12h 输入在预防冠状动脉病变发生上具有明显优势。基于上述研究结果, 2003 年日本厚生省制订 IVIG 2 g/kg 一次给予成为 KD 固定治疗方法。在国内,虽然目前多家医院倾向采用