文档介绍：原发性高血压病人的护理计划原发性高血压病病人的护理计划科别内科病室6床号 18 病案号 26995 入院时间:201 1年10 : 孙永平信仰:无性别:男文化程度:大学本科年龄: 66 岁资料来源:病人自述民族:汉入院方式:步入籍贯:甘肃病例记录日期: 2011 年 10月8日婚姻:已婚入院诊断:高血压病( 3 级及高危) 职业:(一)入院原因和经过 1. 主诉:间断头晕、头痛 6 年余,加重 2日 2 .现病史:患者于入院前 6 年体检时发现血压略高于正常,开始口服尼群地平, 血压控制良好, 但有时有头晕症状出现,近2 月患者头晕症状加重, 多次测血压升高明显,最高时达 190|110mmhg ,自服复方利血平片, 血压波动明显, 至入院前 2日, 患者无明显诱因出现头晕、头痛, 无胸闷气短, 无心悸,无肢体麻木、无力症状,为进一步诊治,今日来我院门诊, 测血压为 200|110mmhg ***诊以“原发性高血压”收住我科。患者自发病以来, 神志清楚,精神尚可,食欲佳,体重无增减,大小便正常。(二)现在身体状况 1. 饮食、饮水情况:饮食、饮水均正常。 2. 大小便情况:大便干燥,小便正常。 3 .睡眠情况:睡眠良好,每日睡眠 7-8 小时。.4. 自理程度: 在奥瑞姆护理系统中属于部分补偿系统, 病人不能自理的方面及并发症的预防方面应给予重点护理。(三)既往身体状况 1. 既往史:既往高血压病史 6 年余,否认肝炎、结核等急慢性传染病史, 无手术史, 无外伤史, 无药物过敏史, 无输血史, 无冶游史, 无重大精神创伤史, 预防接种史不详。 2 .家族史:否认有家族遗传性疾病史。 3 .过敏史:无药物、食物及其他过敏史。 4. 嗜好:无特殊嗜好。(四)心理社会状况 1. 人格类型(在相应的选项划√) 2. 精神情绪状态独立( √)| 依赖()紧张( √)| 松弛()主动( )| 被动( √)内向() | 外向( √) 3 .对疾病和健康的认识:对疾病认识明确,积极配合治疗,对并发症了解欠缺。 4. 医疗费用支付方式:医保 5. 角色适应:适应 6. 住院顾虑:疾病并发症 7. 主要药物治疗:主要药物有麦利平、奥美拉唑、甲钴***等口服;丹红、双益健等静滴。:血压 160|110mmhg ,叩诊心界略大,无其他异常。: (一)胸部 X 线检查提示心影增大,心胸比率略大于 ; (二) 心电图示 ST 段降低, T 波变异; (三)心脏彩超示左房左室增大,符合高血压心脏病 UCG 改变; (四)颈部血管彩超示右侧颈总动脉膨大厚处内中膜增厚; (五)经颅多普勒示脑动脉硬= 化血流改变,椎- 基底动脉血流减慢。五. 目前主要治疗及护理: 主要治疗以降压、改善循环、营养神经及对症治疗。麦利平 5mg 每日两次, 甲钴*** 每日两次, 奥美拉唑 20m g 每日两次,口服。丹红 15ml ,双益健 每日一次静滴。护理给予内科护理常规, 二级护理, 血压不稳定时及时监测血压, 卧床休息, 病室保持安静, 给患者心理安慰,避免情绪激动,家属陪伴。` 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名 2011 年9月 16日舒适度的改变:头昏,呕吐头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。恶心、呕吐高血压。颅内压增高。病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。自述舒适感增加给病人创造安静舒适的休养环境,避免环境刺激加重头痛。指导病人休息和饮食,血压不稳定/ 症状加重时必须卧床休息。协助病人满足生活需要。改变体位时要缓慢,从卧位至站立前先坐一会儿。监测血压,发现血压变化,立即同医生联系,及时给予治疗。避免过分的情绪激动及心理应激调整, 可以显著提高患者承受外界应激能力, 从而提高患者的社会适应能力, 保持血压不因过分情绪激动而升高。评价加重和减轻不适的因素。评价药物疗效。秦烨晔 2011 年 10月8日睡眠型态紊乱入睡困难。易醒。多梦。血压不稳定引起身体不适。紧张情绪。病人能进入正常睡眠状态。主诉夜间睡眠时间延长。消除或减轻情绪紧张的促进因素(家庭、社交、医院及病情) ,鼓励病人保持最佳心理状态。告诉病人睡眠与血压的关系。晚餐后控制水分摄入,减少夜尿次数。科学地安排治疗、检查的时间,避免干扰睡眠。遵医嘱给予***。指导病人促进睡眠方法,如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等病人睡眠改善程度秦烨晔 2011 年 10月8日知识缺乏病人对药物的名称、作用、服药方法不了解, 对本病的诱发因素不了解认知能力限制。缺少信息。缺乏指导。病人能说出使血压升高的诱发因素。能叙述保持血压稳定的方法。能说出有关药物的名称