文档介绍：济宁医学院
教案
2012~2013学年第2学期
所在单位济南市第三人民医院
教研室内科教研室
课程名称蛛网膜下腔出血
授课对象2009级临床医学学生
授课教师阴东亮
职称讲师，副主任医师
教材名称神经病学，第6版
20动脉造影。
高峰年龄35~65岁
动脉瘤的大小与破裂有 关，直径大于10mm极易出血
动脉瘤通常不规则，壁薄 如纸，较大动脉瘤可有血栓破 裂处，多在瘤顶处。
先天或后天因素，如成纤 维母细胞缺乏或酶缺乏，也与 Ehlers-Danlos综合征、马凡 综合征、弹性假黄瘤、主动脉 缩窄和镰状细胞瘤相关。
联系 讲述
1997 年较 1968 年死 亡率 的降 低与 介入 和手 术发 展有 关 强调， 应引 起临 床医 生的 高度 重视 提示，
容5 分 钟， 内科 内容 5分 钟）
（44 分 钟）
1分
钟 （45 分 钟） 1-5 分钟 （45
-50 分 钟） 下课
对多囊肾和直系家属有 两个或两个以上动脉瘤病人 的无症状者，有必要应用MRA 进行动脉瘤的筛查，MRA阳性
率为5-10%0
危险因素：
颅内动脉瘤病人出血的 主要危险因素包括：
1、既往有动脉瘤破裂史 者；
2、动脉瘤体积较大；
3、嗜烟者。
蛛网膜下腔出血可见紫 红色的血液沉积在脑底池和 脊髓池中，如鞍上池、桥脑小 脑脚池、环池、小脑延髓池和 终池等。出血量大时可形成薄 层血凝块覆盖于颅底血管、神 经、和脑表面，蛛网膜呈无菌 性炎症反应及软脑膜增厚，导 致脑组织与血管或神经粘连。 脑实质广泛水肿，皮质可见多
注意 24~72 小时 时间
窗
1 •
幻灯 片展 示与 讲解 图片
提问: 同学 为什 么是 这样 的速 度差 别？ 回答： SAH出 血在
发斑片状缺血灶。
蛛网
① 血液流入蛛网膜下腔
膜下
刺激痛觉敏感结构引
腔，是
起头痛，颅内容积增加
相对
使ICP增高可加剧头
的空
痛，导致玻璃体下视网
腔，没
膜出血；
有阻
②ICP达到系统灌注压脑
力，脑
血流急剧下降，血管瘤
出血
破裂伴发的冲击作用
有脑
可能是50%患者发病时
实质
出现意识丧失的原因；
的阻
③血液凝固使CSF回流受
力。
阻，30~70%早期出现急
强调：
性阻塞性脑积水；血红
金标
蛋白及含铁血黄素沉
准，但
积于蛛网膜颗粒，出现
仍可
交通性脑积水和脑室
提及
扩张；
江基
④血细胞崩解释放炎性
尧对
物质引起化学性脑膜
尼莫
炎，CSF增多使ICP增
地平
高；
的怀
⑤血液及分解产物直接
疑，提
刺激引起下丘脑功能
示新
紊乱，发热、血糖升高、
进展:
急性心肌缺血和心律
揉激
失常；
酶抑
⑥血液释放血管活性物
制剂
质如5-HT、血栓烷A2
法舒
(TXA2)和组织***可刺
地尔
激血管和脑膜，引起血
回顾
管痉挛，严重者致脑梗
第一
死；
个问
⑦ 出血局限于蛛网膜下
题
腔，不造成局灶性脑损
有无
害。
问题
临床表现
讨
1、各年龄段及男女***
论？
均可发病，青壮年更常见，女
性多于男性。
2、突发闪电样剧烈头疼，
伴颈强直。(描述：这辈子碰
到的最剧烈头痛)
常见相关症状：意识丧 失，恶心呕吐，背部或腿部疼
痛，畏光等。
3、 好发于活动或激动状 态，但可发生于任何时候，包
括睡眠中。
4、 1/3以上病人，发病前 数日或数周有一些可疑症状， 包括头痛、颈部强直、恶心呕 吐、晕厥、或视力障碍，前驱 症状常常由于：动脉瘤的少量 渗血所致，称为“警觉性渗漏"
或“前兆性头痛"。
初期误诊25%,可导致治 疗延误和病死率升高。
5、 颈项强直和kernig征 是SAH的特征表现，但并非所 有的病人都会出现，有时后背
部较低位置的疼痛比头痛更
为突出。
其它临床症状：如低热、 腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，
视力障碍，第in、v、vi、vn 等颅神经麻痹，视网膜片状出 血和视乳头水肿等。此外还可 并发上消化道出血和呼吸道
感
6、 大约25%的病人可出现 视网膜或玻璃体膜下出血，出 血