文档介绍：1 瑞芬太尼在老年病人的应用经验和进展 2003 年国产瑞芬太尼问世以来, 瑞芬太尼在临床麻醉中应用越来越广泛。与其他麻醉性镇痛药一样瑞芬太尼也有其药代和药效学特点、适应和禁忌范围、不良反应和药物的相互作用, 尤其是老年人群。因此, 本文根据文献报道和作者的临床经验,讨论瑞芬太尼在老病人中的应用。一、老年病人端芬太尼的药代学和药效学特点 1 、药代学特点老年人由于生理性功能减退和病理性的改变, 对于药物代谢和应用有其独有的特点。但目前有关老年人群中瑞芬太尼的药代动力学研究较少, 而且均是西方人的药代学参数。多位学者通过不同年龄段分组比较瑞芬太尼药代学参数后, 发现各年龄段该药清除率、分布容积明显不同。<2 月婴儿分布容积最大,2 月~ 2 岁幼儿清除率最快, 2 而半衰期各年龄段无明显差别。 Minto 等进行了年龄对于老年人瑞芬太尼的药代动力学与药效学研究, 在给予瑞芬太尼 1~8 μ gkg-1min-1 剂量 4~20 min 后,平均年龄 85 岁组与 20 岁组相比, V1 和 Cl1 下降达 25% 和 33%, 且年龄与 EC50 和 Ke0 明显相关, 此两者均随年龄增长而下降 50% 左右。据上海交通大学医学院附属仁济医院研究结结果: ASA Ⅰ~Ⅱ级,年龄大于 65 岁,行胃肠道择期手术病人,经颈内静脉输注瑞芬太尼 μ gkg-1min-1 ,分别于瑞芬太尼输注前,开始输注后 2、4、6、8、 10、 20、 30、 45、 60min 、停止输注时刻、停止输注后 2、4、6、8、 10、 20、 30、 45、 60min 从桡动脉采血 ml ,用液相色谱- 串联质谱法( LC-MS/MS ) 检测全血中的瑞芬太尼浓度。老年病人瑞芬太尼的药代动力学与 60 岁人群一样符合二房室模型的特点。本研究中分布半衰期(T1/2) 、消除半衰期(T1/2) 分别为 和 , 这些与国外关于瑞芬太尼的研究报道相似。中央室容积(Vc) 为 , 相对于其他作者的报道偏大。表观分布容积为 ,与 Egan 等报道的参数相近。与国外研究比较,我们的研究瑞芬太尼具有较大的中央室容积和较快的清除率, 这种差异性不影响瑞芬太尼在老年病人麻醉中起效快、维持时间短、恢复迅速的特点。但是维持同样的血浆浓度输注情况下, 我们的参数需要较快的输注速度。国外报道与年龄相关的连续给药的瑞芬太尼药代学参数见表 1。 3 表1 年龄相关的连续给药的瑞芬太尼药代学参数年龄(岁)4 20 50 80 Cl (L/min) 5 EC50 (ng/ml) 输注速度(μ g/min) 47 28 6 14 体重 55kg ,输注速度相当于引起 50%EEG 抑制的剂量。 2 、药效学特点①瑞芬太尼对血流动力学的影响呈剂量依赖型。镇痛剂量的瑞芬太尼对循环交感神经末梢无影响。瑞芬太尼对局部血管紧张度的直接影响可能是低血压的主要原因。静注 2μ gkg-1 使收缩压和心率有轻微的变化,当静注瑞芬太尼≤ 10μ g/kg 可使血压下降 10% ~ 40% ,心率轻微减慢。瑞芬太尼和其他药物合用时, 可引起血压较大幅度的降低和明显的心动过缓。因此, 一般不用单次静注。老年人瑞芬太尼起效慢, 但敏感性增高, 由于分布容积和廓清率减小, 年龄 65 岁病人, 初剂宜减少 50% 。在与地氟醚联合应用时, 瑞芬太尼对老年人的循环抑制相对较轻。 Habih 等对于瑞芬太尼用于老年病人( x= R=65 ~ 83) 与阿芬太尼的比较研究中, 瑞芬太尼给予首剂 μ gkg-1, 随后静脉连续输注 μ gkg-1min-1, 配伍异丙酚, 罗库溴铵, 异氟醚及氧化亚氮吸入进行麻醉诱导. 结果显示收缩压(SAP), 平均动脉压(MAP) 诱导后明显降低, 插管 3min 后上升, 心率(HR) 总体保持平稳,但插管后较基础值明显升高。②瑞芬太尼对呼吸的抑制也是剂量依赖型的。还取决于年龄、一般情况、疼痛和其他刺激 7 因素等。随着剂量的增加, 镇痛作用增强, 呼吸抑制的发生率也逐渐增加。呼吸抑制在给药后的短暂几分钟内达到最强, 6min 大体恢复, 15min 左右完全恢复。老年人合并疾病如冠心病等, 单次静注瑞芬太尼后的呼吸抑制应受到充分关注。即使小剂量也需要密切监测其呼吸功能的变化。并且给药方式不同, 呼吸抑制的发生率也不尽相同。瑞芬太尼达到相同稳态血浆浓度, 快速静注比缓慢渐进给药引起的呼吸抑制发生率要高得多。上海仁济医院周仁龙等研究 1、2、 3ng/m l 的瑞芬太尼输注在青壮年组致分钟通气量下降 26% 、 55% 、 7