文档介绍：1 肝内胆管结石并发胆管狭窄的治疗【关键词】胆石症;胆道狭窄肝切除术;胆肠吻合原发性肝胆管结石常合并有肝内胆管狭窄, 由于其复杂的病因及病理改变, 治疗上仍为当前肝胆外科未能很好解决的问题,主要表现为手术治疗困难,复发和残石率高,疗效差。我院 2003 年1 月至 2007 年8 月共收治肝内胆管结石并发胆管狭窄患者 58 例,采用肝叶、肝段切除,狭窄胆管切开整形,肝胆管空肠吻合术,效果满意,现报告如下。 1 资料与方法 临床资料本组患者共 58例, 其中男 31例,女 27例, 年龄 26~72 岁, 平均 岁。全部病例均有不同程度反复发作性右上腹 2 及剑突下痛、畏寒发热、黄疸, 6 例有肝脓肿, 8 例有 1~3 次胆道手术史, 3 例曾有感染性休克。全部病例均经 B 超、 PTC 、 ERCP 、 CT 、 MRCP 、术中 B 超和胆道镜、T 管造影确诊并经手术证实。左肝内胆管结石 21例, 左肝管狭窄 17处; 左右肝内胆管结石 16例, 左右胆管狭窄 10处; 右肝内胆管结石 3 例,右胆管狭窄 1 处。 方法肝左外叶切除加肝胆管空肠 Roux-en-Y 吻合 32 例,其中完全剪开狭窄的肝门左胆管, 左内叶肝胆管或尾叶肝胆管取出相应部位的结石后与空肠吻合; 肝左外叶切除加胆道探查引流 16例; 肝左叶切除加肝胆管空肠 Roux-en-Y 吻合 5例, 其中完全剪开狭窄的肝门右胆管和右前下段胆管取出结石后与空肠 Roux-en- Y 吻合; 右肝段切除加胆道探查引流1例; 肝方叶部分切除肝胆管空肠吻合 4 例[ 1]。 2 结果术后经 T 管造影、 B 超、 CT 和 MRCP 检查有残留结石 9 例( 残石率 %) ,用胆道镜经 T 管窦道取净 7 例,仍有 2 例未取净,最终残石率 % ;切口感染 4例(%) ;胆漏 3 3 例(%) ; 胆道出血 2例(%) ; 手术死亡 1例(%) 。术后随访 41例(%) ,效果优、良者占 % 。 3 讨论通过对大量的肝胆管结石患者的临床与病理学观察,认识到肝胆管结石是严重的肝内节段性病变,在病变范围内, 肝组织呈相应的病理改变,如纤维化,萎缩和丧失功能。结石机械性梗阻, 胆道感染, 肝实质的相应改变是肝胆管结石病发展过程的基本模式, 从肝胆管结石肝切除标本的病理组织学和微血管灌注扫描电镜观察, 患侧的肝内门静脉小分支的破坏,闭塞及门管区纤维化,是肝脏改变的基本原因, 而这种改变有严重的节段性分布。由于肝内胆管分支复杂, 变异较多, 术中显露和解剖困难, 结石和炎症互为因果反复发作,许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远端胆管扩张,结石堆积,取石十分困难。有些病例末梢小胆管广泛多发结石存在, 几乎不可能取净结石。因此, 局限于部分肝叶或肝段的肝内胆管结石以及肝门部和左右肝内 2~3 级胆管结石并狭窄的复杂肝胆管结石患者, 行肝叶切除并切开狭窄的肝门及左右肝内 2~3 级胆管,取出结石,同时行胆管整形后与空肠作 Roux-en-Y 大口吻合, 既去除病灶, 又解除梗阻及狭窄, 通畅胆肠引流, 是较理想的治疗方法。肝胆管结石治疗基本原则是“解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流”。“去除 4 病灶”是手术治疗的核心, 其余则是针