文档介绍:新生儿胆红素脑病[2009-07-18 22:45:04] 【发病机制】胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润, 但不同部位病变轻重不一。最明显处是脑基底核, 呈鲜亮黄色或深黄色; 其它部位如海马沟、视丘、枧丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡黄色; 小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响,但更轻淡些。病变部位的选择性可能与神经细胞的酶系统成熟度有关。未结合胆红素(unconjmiugated bilirubin , UCB) 对脑细胞有毒性作用。以对生理上最活跃神经细胞影响最大。因此种细胞的能量代谢较大。基底核神经细胞在新生儿期在生理及生化代谢方面最活跃。耗氧量及能量需要均最大, 故基底核最易受损。游离胆红素抑制脑组织对氧的利用,影响细胞的氧化作用。胆红素进入脑细胞后可能使脑细胞的线粒体氧化的偶联作用脱节( 解偶联作用), 因此脑细胞的能量产生受到抑制, 使脑细胞损害。镜下病理变化以神经元细胞线粒体的肿胀及苍白最明显。(一) 新生儿临床状态与血清胆红素水平未结合胆红素对神经细胞有毒性作用,它通过血脑屏障作用于脑细胞能引起脑损伤及中毒性脑病。俞惠民等在一组新生儿高未结合胆红素血症患儿随访观察研究中发现, 除重度高胆红素血外,轻、中度高胆红素血症也可对新生儿产生持久性神经毒性作用,导致神经系统发育异常。近年来, Levine 等发现,单纯高未结合胆红素血症对健康新生儿并不会引发核黄疸,除非该新生儿处于窒息状态, 尤其当处于某些病理状态下, 如未成熟儿或低出生体重儿、母婴血型(Rh 、 AB0) 不合等溶血病、败血症、低血糖症或高渗血症、高碳酸血症、低氧血症等病理状态下, 血脑屏障开放, 血浆胆红素, 包括游离胆红素的白蛋白联结胆红素复合物大量进入脑组织, 与脑细胞膜上的极性基团( 神经节苷脂、神经鞘磷脂) 结合,最终在脑细胞膜上聚集、沉积,处于饱和状态, 引起典型的核黄疸。临床上, 以总胆红素水平及未结合胆红素水平作为胆红素脑病的危险因素来指导新生儿高胆红素血症的防治, 但其敏感性并不可靠, 大多数学者认为母婴血型、 Coombs\\" 试验等同种免疫溶血指征应作为脐血常规检测项目; 免疫溶血指征阳性的新生儿是胆红素脑病的高危对象, 应密切观察及早期干预,当血清胆红素达 μ mol/L(13mg/dl) 时就应进行光疗, 当血清胆红素达 μ mol/L(18mg/dl) 时应考虑交换输血, 然而, 对于无免疫溶血指征的足月新生儿, 若无足底黄染或黄疸逐渐加深, 就没有必要作胆红素严密核测及早期干预; 一旦出现足底黄染, 血清胆红素高于 μ mol/L(15mg/dl) 时, 则可适当停止母乳喂养; 在血清胆红素高于 μ mol/L(18mg/dl) 时,可考虑光疗;在血清胆红素 】/L(25mg/dl) 时, 才有必要考虑交换输血, 早产儿与足月儿发生胆红素脑病危险性差异甚大。因而对于两者应有不同干预标准; 对于高危早产儿血清总胆红素大于 μ mol/L(15mg/dl) 即应作光疗;血清总胆红素大于 μ mol/L(18mg/dl) 即应考虑交换输血。(二) 胆红素联结状态与游离胆红素水平血清胆红素包括: ①未结合胆红素:未与葡萄糖醛酸结合的胆红素;②结合胆红素: 含单葡萄糖醛酸结合胆红素、双葡萄糖醛酸结合胆红素。未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式(AB2-) 存在,仅有很少部分以游离胆红素形式存在。游离胆红素包括二价阴离子(B2-) 、单价阴离子(BH+) 及胆红素酸(BH2) 。在体内 AB2- 、 BH+ 、 BH2 之间维持着动态平衡,这种动态平衡的移动方向与自蛋白水平、未结合胆红素水平、白蛋白胆红素联结力及 H+ 水平相关。当白蛋白与胆红素联结力降低( 如低出生体重儿、低氧血症、低血容量、高渗血症、高热、高碳酸血症等病理状态下) 时,或当白蛋白胆红素联结量减少( 如游离脂肪酸、水杨酸、磺胺类、头孢类及呋塞米等竞争性联结物在体内增多)时, 均可影响白蛋白胆红素联结力, 导致体内游离胆红素水平增高。国外有学者认为游离糖红煮> μ mol/L() 是发生胆红素脑病的危险临界值。还有学者在进行体外细胞培养时发现白蛋白可以保护脑细胞免受胆红素的毒性作用。游离胆红素能与脑细胞联结,聚集并通过生物膜,引起细胞损伤,因而理论上游离胆红素水平是胆红素毒性最直接而且最敏感指标。然而,检测未与自蛋白联结的胆红素,即血浆蝣离胆红素几乎是不可能的。尽管, 过氧化酶氧化法理论上可用来检测游离胆红素, 但其检测结果准确性和临