文档介绍：支气管哮喘治疗目标的临床策略:儿童支气管哮喘
现任解放军总医院呼吸病中心副主任,第一附属医院呼吸科主任、探讨生导师,解放军医学会呼吸分会和中国医师学会呼吸分会委员。从事内科呼吸专业20多年,对内科呼吸系统的疾病具持按医嘱运用ICS和按需吸入SABA可使大多数轻、中度哮喘患者达到完全和良好限制目标。一般认为1000 μg/日的BDP不会出现激素的全身不良反应,但在少数患者可出现局部不良反应,如声音嘶哑、喉部不适和口腔真菌感染等。驾驭正确的吸入方法和吸后漱口有助于削减局部不良反应。 ICS+长效受体激烈剂(LABA) 如前所述,ICS是目前为止限制气道炎症最有效的药物,而LABA则是最强的支气管扩张药。LABA可抑制肥大细胞释放组织***等炎性介质,削减血浆渗出和抑制感觉神经兴奋而具有协助抗炎作用。两种药物作用于哮喘发病的不同环节,具有互补的作用。此外,ICS通过增加基因转录而使β受体向上调整,防止β受体激烈剂过度刺激引起的β受体失敏。由于β受体有肯定的储备,ICS不大可能增加LABA的支气管扩张作用,但可增加其他抗哮喘作用。 LABA可通过增加细胞核内糖皮质激素受体的浓度而加强ICS抑制气道炎症的作用。因此,ICS和LABA具有相互协同和加强作用。 目前临床应用的LABA包括沙美特罗和***莫特罗。前者具有高度亲脂性,可弥散进入细胞膜,并在细胞膜内横向扩散至β2受体位置,这一过程耗时>30分钟,故沙美特罗起效较其他β2激烈剂缓慢。沙美特罗扩散到位后,其侧链与β2受体的外位点结合,使沙美特罗被固定,其作用时间不受剂量的影响。***莫特罗则具有中度亲脂性,进入细胞膜后在细胞膜内形成储存池,然后不断从膜中滤出与β2受体的活性位点结合而发挥作用,给药剂量确定了作用强度和作用时间,具有长效和速效的特点。 Greening等1994年进行的临床探讨表明,吸入低剂量(400g/日)BDP的哮喘患者剂量增至1 000 μg/日时疗效并无显著提高,而低剂量的BDP合并吸入LABA可显著改善临床症状和肺功能,首次临床证明ICS和LABA合用具有优势。 Greening等的探讨曾引起广泛关注,因为哮喘的本质是气道的慢性变应性炎症,当时认为ICS是最强的限制气道炎症类药物,而LABA并无此作用,故低剂量ICS疗效不佳的患者应首选增加ICS剂量。一些学者担忧由于没有限制气道炎症的作用,加用吸入LABA可能与吸入SABA一样掩盖气道的慢性炎症,增加哮喘急性加重的次数和严峻性。随后的探讨证明,小剂量ICS,无论合并吸入沙美特罗或***莫特罗比吸入高剂量的ICS更能削减急性加重的次数及严峻性;吸入小剂量ICS与LABA和吸入高剂量ICS一样能显著削减哮喘患者诱导痰中的嗜酸粒细胞数量。 因此,吸入LABA不会掩盖气道慢性炎症,但单独吸入LABA有可能加重哮喘气道慢性炎症,增加哮喘急性发作。目前认为合用ICS和LABA是治疗哮喘最有效的方法,ICS和LABA的复合吸入剂***替卡松/沙美特罗和布地奈德/***莫特罗在临床的应用更为广泛。 笔者将2009年>1次急性加重的2 700余例哮喘患者,随机分为布地奈德/***莫特罗维持+按需运用SABA组(80 / μg,2次/日+按需运用80/ μg/次),布地奈德/***莫特罗+SABA组(