文档介绍：压疮护理查房
广西龙潭医院外一科
谢春梨
用心听
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相关理论
概念
原因
预防及护理
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“褥疮”------可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知
缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。
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不可分期压疮
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不可分期的压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
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压疮发生的原因
内源性因素
外源性因素
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压疮发生的内源性因素
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。
营养
血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍

组织灌注状态
年龄
体重
体温
精神心理因素
神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
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压疮---外源性因素
目前公认的四种因素
压力
剪切力
摩擦力
潮湿
剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。
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压力导致的病生理改变
毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。
外界压力
当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）
组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒

水肿以及坏死
局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。
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垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关
表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；
承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。
——翻身间隔时间不得大于2小时。
——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
2. 机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织
压力造成的损害是由深至浅的；
长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。
——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；
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常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
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目前临床主要存在下列问题：
①对评估不够重视；
②没有压疮发生率和患病率的基数值；
③新发压疮存在漏报情况；
④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。
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如何预防？全面的评估成为预防压疮的关键。
长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。