文档介绍：护理病历存在的缺陷与干预措施[摘要] 为了进一步提高我院护理病历的书写质量。本文通过对我院 2006 年 1 月至 2006 年 6 月已提交病历对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控,发现存在不同程度的缺陷,并对缺陷的成因进行分析,提出干预措施。[关键词] 护理病历;缺陷;干预措施护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强,人们在享受医疗服务过程中,对维护自身权益提出更高的要求,尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施,护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此, 规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果,提高护理病历的书写质量,是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院 2006 年1 月至 2006 年6 月已提交病历进行终末质控,发现存在不同程度的缺陷,并对缺陷的成因进行分析,提出干预措施,以进一步提高我院护理病历的书写质量。 1 临床资料抽查我院 2006 年1 月至 2006 年6 月已提交部分病历 4 180 份,对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控,发现有 1 531 份病历存在不同程度的缺陷,占抽查病历总数的 36. 62 %。具体为:体温单为 641 份,占缺陷病历总数的 %;护理记录单 504 份,占缺陷病历的 %;危重特护单 211 份,占缺陷病历 13. 78 %;医嘱单为 132 份,占缺陷病历 %;出入院评估表、宣教表及承诺书 95 份,占缺陷病历 6. 20 %。 2 病历缺陷存在的主要问题 2. 1 体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致,或者不按要求记录;药物皮试结果漏填或记录不规范;各种引流量记录欠完整;尿管、洗肠标志漏填;出入院、转科时间书写不规范或漏写等。 护理记录单护理记录缺乏连续性;医学术语使用不确切;护理记录内容过于简单,对病情变化观察的记录不详细,不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程,不能正确判断和发现病情;护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。 出入院评估表欠签名,入院宣教表及承诺书填写不完整。 2. 4 危重特护表眉栏欠完整, 24h 出入量记录不规范。 医嘱单出现刮、涂现象及漏签名,字迹潦草不清楚。 3 病历缺陷的成因 护理人员技术水平临床上,通常由低年资的护士、实****生负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,基础理论知识也不全面。 护理人员的工作、服务态度及责任心一方面, 目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大,长期处于超负荷工作,顾得了患者顾不了病历的书写,事后补写时出现错漏;另一方面,部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。 电子病历的使用由于我院采用电子病历,护理人员为了方便,经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等,在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对,造成记录内容与实际情况不一致。 病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强,没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。 4 干预措施 4. 1 健全医院的各项规章制度,防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施,人们的法律