文档介绍：附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位〔人〕： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位〔人〕： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 别
名 称
选 址
所有制形式
经营性质
床位〔牙椅〕
效劳对象
诊疗科目
投资总额
其 他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位〔人〕： 〔章〕
年 月 日
填写说明：：填写设置审批机关；〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；：按照?医疗机构管理条例实施细如此?第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从如下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资〔合作〕e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：〔只能填报一个〕a、社会 b、内部 ；：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2
设置医疗机构审核意见表
名 称：
选 址：
床位(牙椅)：
效劳对象：
效劳方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人(主要负责人)：
备注:
初审
部门
意见
签字: 年 月 日
主管
领导
意见
签字: 年 月 日
〔厅〕局长
核 批
签字: 年 月 日
附表3
设置医疗机构批准书
批准文号: 字〔 〕 号
____________________:
经核准同意按照如下事项设置医疗机构:
类 别:
名 称:
选 址:
经营性质：
床位(牙椅):
效劳对象:
诊疗科目:
投资总额:
其他:
本批准书有效期至 年 月 日止。
批准机关: (章)
年 月 日
注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。
附表4
设置医疗机构备案书
卫生厅〔局〕：
经我单位研究决定，设置一所为内部职工效劳的医疗机构，该医疗机构选