文档介绍：-/
案例一
胰岛素换算某日，实****生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+
胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未仔细核算胰岛素剂量，误将
胰岛素1瓶（400单位）看作4单位全部抽吸，
xx年
1月
31日护士某某在张贴补液时未仔细执行查对原则，将
29床患者陈某
的液体“复方***化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、
3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放
在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因解析
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2、自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改举措
1、召开全科护士会议通知此事，并上报护理部，记录技术档案，要
求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2、执行任何操作时，不能违犯操作原则。
3、切忌自信凭印象进行操作。
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4、中班护士张贴补液单，上夜护士查对治疗单，执行护士双人查对，
无误后方可执行。
5、要仔细巡视病房，不只需察看病情，还要再一次进行查对。
6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例六
某年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重
的电解质紊乱、脱水、糖尿病***症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、
脑拥塞。上午主管床位医生医嘱恩赐留置胃管及鼻饲饮食，当班护士
两次插管不可功，并向医生汇报，恩赐停插。但下午患者依旧不能饮
水及口服药物，在经得家属同意后恩赐留置胃管，但在插胃管时因剌
激迷走神经喜悦，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠
纷。
原因解析
1、缺乏临床经验。
2、护理安全意识差，没有把握好病情的动向变化。
3、心存侥幸心理。
吸取教训及整改举措
1、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能
盲目执行医嘱。
3、病人病情变化时实时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4、危重病人操作时叫医生在旁，免喜悦外发生时实时办理。
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5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时察看病情变化，
实时报告医生办理。
案例七
胰岛素错误执行某年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰
岛素给11床张××注射了，发现错误后立刻报告值班医生，并向护
士长、科主任汇报了这件事，严实察看病情，做好善后的解释工作，
经过几小时的严实察看和办理，病人的病情稳定，无造成不良影响，
也未引起护理瓜葛。
原因解析
1、当事人违犯护理操作规程，未仔细执行查对制度。
2、当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改举措
1、上报护理部，通知此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视
问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重
要性，一般护理差错缺点后边往往隐藏着重要的安全隐患，要在第一
时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零
缺陷。
3、每位护士仔细学****护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢
周一、周四组织学****护理规章制度。
4、四查七对要切记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单
至床前，每一环节都要做好查对工作。
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5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对
治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
案例八
抗生素未做皮试某年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱
%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病
人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注
射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予
停止推注，立刻通知医生，并配合医生进行一系列抢救举措，最终患
者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗瓜葛。
原因解析
1、违犯操作规程，没