文档介绍：第一节手外伤第六十三章手外伤及断肢(指)再植手部创伤及其修复所涉及的范围广、十分复杂, 手外科已经成为一门独立的学科。本节仅就手部开放性损伤的早期处理加以讨论。应用解剖上肢的功能集中表现在手部, 手部解剖复杂, 组织结构精细, 解剖学中已详细论述。这里仅就与手外伤( hand injury ) 诊断与治疗有关的手的姿势加以描述。手的姿势有休息位和功能位, 这是两个根本不同的概念。手的休息位即手处于自然静止状态的姿势。此时, 手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态。表现为腕关节背伸 10”一 15", 轻度尺偏。掌指关节和指间关节半屈曲位, 从示指到小指, 越向尺侧屈曲程度越大, 当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加, 腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度向掌侧外展, 其指腹接近或触及示指远侧指间关节挠侧(图 63?1) 。如屈指肌键损伤,该手指处于伸直位, 使手的休息位发生改变。手的功能位是手可以随时发挥最大功能的位置, 如张手、握拳、捏物等。表现为腕关节背伸 20”一 25 " ,轻度尺偏。拇指处于对掌位,其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开,掌指关节及近侧指间关节半屈位,远侧指间关节轻微屈曲,各指的关节屈曲位置较一致(图 63--2)。手外伤后, 特别是估计日后关节功能难以恢复正常, 甚至会发生关节强直者, 在此位置固定, 可使伤手保持最大的功能。图 63一1 手的休息位图 63一2 手的功能位损伤原因常见以下几种: 1 .刺伤如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。特点是进口小, 损伤深, 可伤及深部组织, 并可将污物带人深部组织内, 导致异物存留及腿鞘或深部组织感染。 2 .锐器伤日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤, 劳动中的切纸机、电锯伤。伤口一般较整齐,污染较轻,伤口出血较多。伤口的深浅不一,常造成重要的深部组织如神经、肌腔、血管的切断伤。严重者导致指端缺损、断指或断肢。 3. 钝器伤钝器砸伤引起组织挫伤。可致皮肤裂伤, 严重者可导致皮肤撕脱, .肌腿、神经损伤和骨折。重物的砸伤,可造成手指或全手各种组织严重毁损,高速旋转的叶片,如轮机、电扇等,常造成断肢或断指。 4 .挤压伤门窗挤压可仅引起指端损伤,如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。车轮、机器滚轴挤压, 则可致广泛的皮肤撕脱甚至全手皮肤脱套伤, 多发性开放性骨折和关节脱位, 以及深部组织严重破坏。有时手指或全手毁损性损伤需行截肢(指)。5 .火器伤如鞭炮、***爆炸伤和高速弹片伤, 特别是爆炸伤, 伤口极不整齐, 损伤范围广泛, 常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性骨折。由于污染严重、坏死组织多, 容易发生感染。检查与诊断手外伤一般较少引起全身症状, 但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状, 而且可能合并身体其他部位的损伤。检查时, 应首先检查病人的全身情况, 特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤。手部检查亦应系统而全面, 以便在术前对手部重要组织的损伤全面了解和正确判断, 为其处理作好充分的思想、物资和器材准备。1. 皮肤损伤的检查包括以下三方面: (1 )了解创口的部位和性质:根据局部解剖关系,初步推测皮下各种重要组织如肌键、神经、血管等损伤的可能性。(2 )皮肤缺损的估计:创口皮肤是否有缺损,缺损范围大小。能否直接缝合或直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮,采取何种方法植皮。(3) 皮肤活力的判断: 损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素, 如切割伤, 皮肤边缘活力好, 创口易于愈合。碾压伤, 可致皮肤广泛撕脱, 特别是皮肤剥脱伤,皮肤表面完整,而皮肤与其下的组织呈潜行分离,皮肤与其基底部的血循环中断, 严重影响皮肤的存活, 应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力: 1) 皮肤的颜色与温度: 如与周围一致, 则表示活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者,表示活力不良。 2) 毛细血管回流试验: 按压皮肤表面时, 皮色变白, 放开按压的手指, 皮色很快恢复红色者, 表示活力良好。皮色恢复缓慢, 甚至不恢复者, 则活力不良或无活力。3) 皮瓣的形状和大小: 舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好, 分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差, 缝合后其尖端部分易发生坏死。 4) 皮瓣的长宽比例: 撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外, 其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此, 皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小, 应根据皮肤损伤的情况而定, 不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。 5) 皮瓣的方向: 一般来讲, 蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。 6) 皮肤边缘出血状况: 修剪皮肤边缘时, 有点状鲜红色血液缓慢流出, 表示皮肤活力良好。如皮肤边缘不出血, 或流出暗紫色血液者, 其活