文档介绍：范文 范例 指导 参考
医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案
2017 年 1 月）
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强涵建设，提高医院法
制化、规化、科学化管理的服务水平，确
（四） 急诊科
（五） 重症医学科
（六） 感染性疾病科
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范文 范例
指导 参考
（七）
检验科
（八）
病理科
（九）
医学影像科
（十）
药剂科
（十一）
输血
（十二）
医院感染
（十三）
质控办
（十四）
介入诊疗
（十五）
血液净化
（十六）
新生儿科
（十七）
护理
（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准 1：实行患者病情评估制度， 遵循诊疗规制定诊疗计划， 并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》 ，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑
难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准 2：加强运行病历的监控与管理， 落实核心制度和规要求， 提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由
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范文 范例 指导 参考
科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》 ，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级
请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准 4：规治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》 ，规科室抗菌药物的应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规三级医师报告和职责，提高抢救
成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥ 80%。规三级医师报告制度和相应职责，规不良事件报告制度和信息反馈制
度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消
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毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施： 分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎 （***、儿童）、脑梗死是必须实行单病种质量监控的病种。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准 1：实行患者病情评估制度， 遵循诊疗规制定诊疗计划， 并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》 ，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑
难危重患者方案需经