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ICU 常见护理诊断与护理措施
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理。
2、对有人工气道者，与时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2 高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4 持续心电监护监测Th命体征的变化，一旦出现异常，与时报告医Th处理。
5 视病情调节输液速度，准确记录 24 小时出入水量。
6 保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，假如出现异常与时报告医Th并协助处理。
7 遵医嘱与时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施：
1 监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反响。
2 保持舒适体位，每 2 小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。
3 保持呼吸道通畅，与时吸除口鼻腔分泌物。
4 预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。
5 做好相关Th活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施：
1 严格按医嘱输液，准确记录 24 小时出入量，出现异常与时报告医Th。
2 高热时与时补充水分、与时采取降温措施。
3 腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
4 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿与降糖药物。
5 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施：
1 卧床病人使用气垫床。
2 帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。
3 使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。
4 对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
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5 严格掌握热水袋与冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。
6 做好Th活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
护理措施
1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30 滴/分，勿自行调节滴速。
2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。
3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。
4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5 次，每次 10-20 分钟。
Th命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关
护理措施
1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒与血压平稳后给予半卧位。
2、掌握病人根底Th命体征，根据要求监测Th命体征并正确记录，发现异常变化与时
汇报医Th并处理。
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。
5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物与时的应用。
6、床边备好抢救药物与用物。
7、观察引流液的颜色与量、性状，有出血与异常情况与时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
护理措施
，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。
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