文档介绍：1 护理记录的缺陷分析与干预措施【关键词】护理记录;记录缺陷;干预措施护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化, 不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据, 同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题, 护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此, 我们随机抽查了我院 2005 年1 月~ 2006 年1月 495 份护理记录,将存在的问题进行了归纳分析, 并制定了针对性的干预措施, 现报道如下。 1 资料与方法资料来源于我院外科 11 个护理单元, 每个护理单元随机抽查在架病历 25份, 出院病历 20份。按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行) 》的有关规定,以诊疗护理规范、常规为主要评价标准。 2 结果 2 被抽查的 495 份护理记录中, 共存在 142 处书写缺陷, 其分布见表 1。 3 护理记录的缺陷分析 记录泛化记录泛化占护理记录缺陷的 % , 占首位。主要表现在两个方面, 一是记录千篇一律, 无法反映个性化病情; 二是记录的内容过于繁杂或简化, 无法体现有价值的信息。如一例鼻咽癌病人出现频繁恶心、呕吐, 护士只是针对症状进行简单的描述, 未意识到可能是颅内转移的征兆。暴露出护士在记录时, 不知道该观察什么、哪些信息是有价值的,在资料收集和提炼过程中缺乏经验。表1 护理记录的缺陷分布(略) 病情描述不准确护理资料要充分体现科学的严谨性, 但在检查中我们发现, 护士由于对疾病的诊断“标准”掌握不全面, 而导致描述病情不准确。如一例呼吸困难患者, 在同一时间段的记录中,护士记录病人为Ⅰ度呼吸呼吸困难, 而医生记录病人为Ⅱ度呼吸困难并为病人实行了气管切开术, 由于对病情描述不准确, 医患双方在手术适应证方面引起争议。又如描述某一病人的褥疮时, 不同的护士分别使用了“压疮”和“擦伤”两个概念,未明确两者致伤的原因是不同的。 记录涂改、潦草、漏签名《病历书写规范(试行) 》规定护理记录中如需进行修改,用双划线划在需要修 3 改的地方, 修改后能辨别原字迹, 并签署姓名和日期。但在部分护理记录中仍存在为保持页面整洁而用刀片刮去原字迹或重新由一个人整页抄写的现象。特别是一些重要数字或关键词句的修改, 使一旦发生医疗纠纷, 其真实性和可信性让人质疑。 记录缺乏连续性、完整性功能制的护理排班使护理记录无法如医疗记录一样完全由主管医师负责病人住院全过程的病程记录。如一例病人主诉胸闷, 护士遵医嘱给予氧气吸入 2L/min ,但之后未再记录病人症状是否改善。 使用不规范的医学术语在抽检的病历中, 我们发现少数护士医学术语使用不规范,如下腹疼痛书写为肚子痛, 不能准确描述疼痛的解剖位置; 又如体温不升写成测不出体温, 容易使患者认为护士因技术原因不会测体温, 造成医患双方在理解上的误差。 记录不及时临床护理工作常常较繁琐, 护士往往注意实际操作而忽视记录的时限性, 回顾性记录在临床护理记录中普遍存在,有记录不完整和时间不准确的弊端。如一例重度颅脑损伤的病人, 护士记录病人使用脱水剂、头部低温疗法、吸氧等措施时出现遗漏, 并且措施的执行时间与医嘱的时间存在偏差。护士未意识到此类疾病的发生、发展和转归与措施的落实、执行的时间密切相关