文档介绍：普外科电子病历模板——腹痛查因
XXX医院普外科
住院电子病历
住 院 病 历
科别：
普外科
床号：
住院号：
患者ID：
姓名：
性别：
年龄：
心前区隆起无。
          其他部位无异常搏动。
    触诊：心尖搏动未及异常。
          在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。
          未及震颤，未及胸膜摩擦感。
    叩诊：相对浊音界正常，如右表：
    听诊：心率 80 次/min ，心律齐
          心音 S1 正常    S2 正常     A2＝P2
               S3 无      S4 无
右
肋间
左
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
3
Ⅳ
5
 
Ⅴ
7
左锁骨中线距前正中线8 cm。
 
          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，
          无杂音，无心包摩擦音。
 
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
 
腹部：
视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，
      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
      未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，
      未及振水声。未及腹部包块。
  肝脏：肝脏未触及。
  胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
  脾脏：脾脏未触及。
  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
 
      肋腰点(－）。
  膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
      肝区有叩击痛，Traube区未及异常，
      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
***：
未查
 
直肠肛门：
未查
 
脊柱:
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
 
四肢:
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
 
神经系统：
痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
 
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
 
    
 
辅助检查
 
    入院急查血常规结果回报：WBC ×10^9/L N# ×10^9/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常，尿酸 472 ummol/L.
 
 
 最后诊断:
 
诊断：
 
 
 
：急性胃肠炎？急性阑尾炎？
 
 
  医师签名：
 
 医师签名:
XXX/XXX
 
 
日期 ：
 
主治医师签名:
 
 
住院电子病历
病 程 记 录
姓名:
方XX
科室:
普外科
床号:
58
住院号:
0000017090
 
 
2010-01-16 16:37:02
首次病程记录
 
 
    患者以“右侧腹部胀痛1天余”为主诉入院。
    (一) 病例特点：
 
 
       1、女性，60岁，急性起病；
      2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
 
      3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
      4、查体：体温 ℃，脉搏 56次/分，呼吸 20次/分，血压 163/77mmHg。精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及