文档介绍：1 腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石的疗效观察【关键词】腹腔镜· 胆总管结石目前腹腔镜胆囊切除术( laparoscopic cholecystectomy, LC ) 已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准。胆总管结石在我国的发病率较高,占全国胆结石患者的 5 %~ 29 %, 平均 18 %[1 ] 。我院在成熟开展 LC 的基础上于 2005 年9 月开展腹腔镜胆总管切开探查取石术( laparoscopic video choledochoiberscopic hepatocholangiolitbotomy T-tube drainage , LCHTD ) ,就其手术经验及疗效分析报道如下。 1 资料与方法 一般资料 2005 年9月— 2007 年1 月我院成功实施 LCHTD 25 例,其中男 10 例,女 15 例。年龄 33~ 78岁,中位年龄 60岁。病程 2 周~ 20年, 平均 个月。均有急性发作史,胆囊炎 13 例,胆管炎 7 例,胆源性胰腺炎 5 例, 2 右上腹部疼痛史 22 例,发热史 10 例,恶心呕吐史 13 例, 黄疸史 8 例。术前谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高 12 例,碱性磷酸酶升高 9 例, γ-谷氨酰转移酶升高 14 例,直接胆红素或总胆红素升高 15 例。术前诊断慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊胆固醇结晶合并胆总管结石 18 例;萎缩性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石 2例; 慢性胆囊炎合并胆总管结石 5例。 21 例胆总管内径≥ cm ,4 例< cm 。胆总管结石直径 ~ cm ,数目 1~7 枚。 主要仪器全套腹腔镜器械( 20242020 , Storz ) ,全套胆道镜系统( P20 , Olympus )。 方法术前准备同 LC ,手术前晚口服泻药行肠道准备, 术前置胃管。采用气管插管全身麻醉, 置导尿管, 术前使用抗生素,患者体位、术者站位及穿刺孔选择基本同 LC (四孔法) ,建立 CO2 气腹,压力维持在 12~ 16 mm Hg 。解剖胆囊三角, 游离出胆囊管及胆囊动脉, 在胆囊动脉近端夹钛夹 2枚, 电凝切断胆囊动脉, 暂时不切断胆囊管。助手轻轻按压胃或十二指肠, 术者提拉胆囊颈部, 沿胆囊管与胆总管汇合方向, 用电钩挑开肝十二指肠韧带浆膜, 暴露胆总管前壁 1~2 cm ,证实为胆总管后,在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁,然后用电钩在胆囊管上下 1 cm 处 3 电凝切开胆总管,切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出, 自剑突下套管或锁骨中线肋缘下套管置入胆道镜, 助手或术者用无创伤抓钳轻轻抓住胆道镜头部,将其置入胆总管,遇到结石用取石网篮取出, 小结石可以连同胆道镜及取石网篮一并从套管取出,较大结石可以用勺钳或结石收集袋取出。如胆总管下端结石嵌顿, 反复多次胆道镜取石失败, 可采用经剑突下孔取石钳取石[2]; 如遇到细小结石, 取石网篮无法套牢抓取, 可运用水冲法将细小结石冲出胆管。取石完毕后再次胆道镜探查胆总管有无残余结石及胆管狭窄, 术中必须仔细检查胆总管下端开口,特别是检查 Oddis 括约肌开闭蠕动情况及有无粘连狭窄。胆总管内置入 18 号或 20号T形管,将T 管短臂修剪成槽沟式, 两端为尖斜面,T 管长臂可暂时用钛夹夹闭以防胆汁从 T 管流入腹腔,把T 管置入胆总管时, 术者左手持钳夹 T 管长臂, 右手持钳夹 T 管长、短臂结合部,将短臂的一端放入胆总管,然后左手持钳再夹长、短臂结合部, 右手持钳将短臂另一端放入胆总管。胆总管切口用 4-0 可吸收线间断缝合, 缝线以 8 cm 左右为宜, 打结方式同体外器械打结法, 胆囊切除同 LC ,T 管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出, 为证实胆管缝合是否严密, 可以行 T 管注水试验, 检查胆管周围有无渗出, 文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。 4 2 结果本组在腹腔镜下成功完成手术 24例,1 例因胆总管下端结石嵌顿无法取出中转开腹, 手术成功率 96% 。手术时间( ± ) min 。1 例探查阴性, 13 例术中取出结石 1 枚,4 例取出 2枚,1 例取出 3枚,4 例取出 5枚,2 例取出 7 枚,胆总管结石直径 ~ cm 。术后胆瘘 1 例,出血 1 例,均经保守治疗痊愈;术后残余结石 1 例, 6 周后经胆道镜取石成功, 无其他严重并发症。术后胃肠道功能恢复 24~ 36h ;负压引流管留置 2~ 12d ;住院时间 3~ 13d 。术后随访: 1 例术后 6 个月结石复发,经内镜下乳头肌切开术( endoscopic splincterotomy, EST )取石成功,无胆管狭