文档介绍:关于全髋置换术中静脉空气栓塞的防治
第一张,共三十二张,创建于2022年,星期二
深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)ml/kg。
第十三张,共三十二张,创建于2022年,星期二
3. 发生率
THR 时,右心中气体栓子的检出率很高,但有严重症状的发生率不高,死亡率就更低。
Propst 等用TEE对20 例行THR 的患者进行术中监测,发现全部患者的右心都有气体栓子,其中10 例病人的右心房完全或几乎完全充满气体栓子,但无一例发生严重低血压。
Michel 用多普勒超声监测49 例THR 患者,%,仅有两例发生严重低血压。
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Spiess 等用心前区多普勒超声监测70 例THR 患者,40 例为阳性(阳性率为57%),共发生多普勒超声空气栓子阳性率事件70 次,且有相应的血压下降30 次(MAP 下降20%)。THR 中因空气栓塞的死亡率尚无统计报道。
Charnley 报道10356例THR,有两例死亡。
Mayo Clinic 报道,1684 例病人行2012 次手术,死亡9 人,%。空气栓塞的发生率和病人的年龄、性别、体重以及合并症无明显相关。
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经食道超声心动图(TEE)
TEE 是监测心内气体栓子的最敏感方法。
一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察。
直径小于2mm 的栓子都能直接清楚的显示。它可敏感地检测节段性室壁运动异常(SWMAs,segmental wall motionabnormalities)。
THR 时,超过一半的患者发生SWMAs 或原有的SWMAs 程度加重,左右心室都可累及,并且和心内出现栓子的时间相吻合。
另外它可清楚显示心内分流,为反常栓塞(Paradoxical Embolism)提供诊断依据。
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经食道或心前区多普勒超声血流探查和听诊
空气进入右心时,就会使正常心内血流的方向和速度发生变化,可用多普勒超声观察这些变化
经食道或心前区多普勒超声检查,在发生静脉空气栓塞时,每次心跳规则的双心音图变得不规则,出现频率为3-5Hz,间期为100-300ms,幅度为原来的150%的不规则的频移。
THR 时,这种变化通常在股骨假体植入时发生
多普勒听诊静脉空气栓塞典型的表现为磨轮样杂音(mill-wheel murmur),但敏感性可能较差。
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心前区听诊
当进入静脉的空气量大于1ml/kg 时,在心前区可听到典型的磨轮样杂音,类似咬碎脆玉米片(crunching of cornflakes)发出的声音。
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ETCO2 、血流动力学和动脉血气
少量静腔空气栓子进入右心后,通过肺滤过排出,不会有明显的体征和表现
当大量空气栓子进入时,就会表现为肺动脉压增高、ETCO2  的下降、心排血量和血压下降、中心静脉压增高、低氧血症和高CO2 血症、心律失常甚至心跳骤停而死亡。
这些表现非空气栓塞所独有,因而特异性不高。
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呼气末N2(ETN2)
TEE监测心内空气栓塞虽有很高的特异性和敏感性,但要求昂贵的设备和特殊的技巧,国内近期内很难推广
呼气末CO2 、血流动力学和动脉血气变化往往滞后。
研究表明,围术期ETN2的变化可有助于静脉空气栓塞的早期诊断。
静脉空气栓子的主要排出途径是肺泡。在用纯氧通气进行全麻期间,ETN2  浓度基本为零
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当发生静脉空气栓塞时,空气栓子中的N2  会弥散到肺泡中,引起ETN2  浓度明显升高
Matjasko 等发现,无论单次静脉注射和持续输入空气(1ml/kg/min),ETN2 的升高明显早于ETCO2 的下降。只有当心输出量明显下降或肺动脉栓塞严重时,ETCO2  才会显著下降,而且影响ETCO2 的因素很多。
因而在诊断静脉空气栓塞时,ETN2 的特异性和敏感性明显高于ETCO2
第二十一张,共三十二张,创建于2022年,星期二
5. 诊断
术中有TEE 监测时看到右心内出现气体栓子
全麻纯氧通气期间ETN2 突然升高,又排除了氮气的其它来源
同时或随后出现的ETCO2 的下降、血压下降、SPO2 降低、中心静脉压增高、肺动脉压增高、低氧血症和