文档介绍：关于压疮的机理及护理
第一张，共三十四张，创建于2022年，星期二
压疮的定义：
压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐于椅上（2分）
偶尔步行（3分）
经常步行（4分)
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。
白天清醒时是外部性每日至少2次，室内步行至少每2小时1次。
可动度：
改变和控制体位的能力
完全不能（1分）
严重限制（2分）
轻度限制（3分）
不限制（4分)
在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养：
通常摄食情况
恶劣（1分）
不足（2分）
适当（3分）
良好（4分)
从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直和清流质或静脉输液＞5天。
罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。
大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；不要求加餐。
摩擦力和剪切力
存在危险（1分）
有潜在的危险（2分）
无危险（3分）
移动时需要得到中等以上程度的帮助；移动时皮肤完全不能离开床面；需要频繁的极大的帮助更换体位；抽搐、痉挛或躁动引起持续的摩擦。
能够虚弱的移动或移动时需要较小的帮助；移动过程中皮肤在床面、椅子、约束器具或其他装置上滑动，大多数时候在椅子或床上能够保持良好的姿势，偶尔会下滑
1、可以独立地在床上或椅子上移动；2、移动过程中可将自己完全抬起；3、在床上或椅子上能够很好的保持体位。
第十三张，共三十四张，创建于2022年，星期二
压疮伤口的评估
●评估内容： 1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。 5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。 6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
第十四张，共三十四张，创建于2022年，星期二
压疮的局部评估
压疮的部位、大小、分期
组织形态、气味
渗出液量，潜行隧道
有无存在感染
周围皮肤情况
病人一般情况及基础疾病
都需要做记录
第十五张，共三十四张，创建于2022年，星期二
敷料的应用
透明薄膜类敷料
水胶体敷料
泡沫类敷料
第十六张，共三十四张，创建于2022年，星期二
透明薄膜类敷料
是一种有粘性的半透膜，氧气和水蒸气自由通过，液体细菌不可通过。
适应症：一期压疮；小量渗液或无渗液的伤口；配合水凝胶用于坏死的干性伤口。目前我科常用的是安舒妥、透明敷料3M
优点：氧气、水蒸气等自由通过；提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织溶解；防止液体进入，可以沐浴；顺应性好，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。
缺点：吸收渗液能力差，周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用，可能浸渍周围皮肤，解除时伤口表面新生上皮可能会被带走。
第十七张，共三十四张，创建于2022年，星期二
水胶体敷料
适应症：适用于表浅的／中等深度的伤口；小到中等量的渗液；有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口
主要产品：康惠尔透明贴 溃疡贴
优点：吸收小到中等渗液；保持伤口湿润，促进自溶性清创；保持神经末梢的湿润；有利于上皮细胞移行及肉芽组织生长；防止细胞侵入及防水；舒适及减少摩擦。
缺点：不适用于感染伤口／肌腱暴露的伤口；溶解后易被混淆为感染和有气味；有损伤周围皮肤的危险。
第十八张，共三十四张，创建于2022年，星期二
泡沫类敷料
适应症：部分或全层损伤；大量渗出的伤口；肉芽水肿，增生的伤口，吸收排泄物。
主要产品：康惠尔泡沫敷料（有粘胶/无粘胶） 美皮康（有边/无边） 爱立敷
特点：快速而强大的渗液吸收能力；保持伤口湿润，促进自溶性清创；泡