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城市老人赡养问题问卷调查
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城市老人赡养问题问卷调查
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亲爱的老年朋友
编号
你们好！
近年来，随着人口老龄化的推进，城市老人赡养问题的重要性也日益凸显，我们也正在进行这方面的调查研究。我们对您的观点、想法、经历十分感兴趣，需要您的配合。您对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您如实说明情况，不必有任何顾虑。请将最符合自己情况的选项或您的答案告诉调查员，由他们代填。
最后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家幸福！
南京师范大学社会发展学院社会学班关爱老人小组
2010年10月
南京市城市老人赡养状况调查问卷表
一、基本信息
1、性别：①男②女
2、出生年月：年月
3、存活子女数量：男女
4、文化程度：
①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上
5、60岁以前职业:
①干部②工人③知识分子④农民⑤个体⑥无业⑦其他
6、您目前生活来源（可选3）：最主要的生活来源（选一个）
①退休工资或养老保险②个人积蓄③子女供养
劳动所得（兼职）⑤社会救济（享受低保）⑥其他（请注明）
7、您的月经济收入为：
①500元以下②500—999元③1000—1499元④1500—1999元
2000—2499元⑥2500—2999元⑦3000—4999元⑧5000元以上
8、您参加了或获得过（可多选）：
6
①基本医疗保险②养老保险③商业保险④大病保险⑤最低生活保障金⑥无⑦
其他（请注明）
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二、赡养状况及需求
9、目前居住方式：
A家庭（在下面选项中表明具体形式）
①独居②与配偶单独同住③与儿子一家同住④与女儿一家同住⑤其他
B养老院
C护理中心
10、您现在的身体情况怎么样:
①非常好②比较好③一般④不太好⑤很不好
11、您是否患有以下疾病（可选3）：
①冠心病②心脏病③高血压④风湿病⑤脑血栓⑥糖尿病⑦其他
12、您个人在买菜烧饭等日常生活方面是否能自理:
①完全自理②基本自理③半自理④不能自理
13、平时在生活上主要由谁照料您：
①自己②配偶③儿女④邻居⑤朋友⑥社区工作人员⑦养老院里工作人员⑧护理院里专业人员⑨其他人
14、您子女多久回来看您一次:
①每天②2—3天③一周④半个月⑤一个月
⑥几个月⑦半年⑧半年至一年⑨1年以上
15、您子女一般多久和您联系一次：
①每天②2—3天③1周④半个月⑤1个月⑥2—3个月⑦半年及以上
16、您与子女每次打电话，一般聊多长时间：
①0分钟②1—5分钟③6—10分钟
④11—30分钟⑤31—60分钟⑥1个