文档介绍：《护理文书书写》
护理文书的书写规范
什么是护理文书 ？
是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、
图表等资料的总称。
包括：
体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、
护理记录单（护理记录单㈠㈡、专科护理记录单）、
；静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。
体温单
体温单
③特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。
⒉出、入量 将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）
⒈血压 新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。
⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日；
无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；
灌肠后大便1次“1∕E”；
灌肠后无大便“0∕E”；
正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E；
大便失禁“※”；
人工肛门“☆”。
体温单
体温单
⒋体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。
⒌风险评估总分 新病人入院时评估：跌倒/坠床评分，如总分≥1分时，每天评估一次。患者Braden评分，如13～16分，每隔3天记录1次；≤12分，每天记录1次。均在体温单空白项目处填写总分。
⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。
⒎空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C”
体温单
针对以下内容逐项评估并填写：
①一般资料
②生活及自理程度
③心理与社会
④护理体检
⑤风险评估
入院评估单
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/）要求填写，共13种职业：
国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、
农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、
无业人员、退（离）休人员、其他
婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他
——同卫生部2011版住院病案首页填写说明
职业及婚姻
（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。
（2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。
★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。
、临时医嘱单
①临时医嘱执行后及时签名。
②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。
③皮试结果及时填写并维护。
④非抢救时间，不得执行开头医嘱。
⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。
⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。
长、临期医嘱
⑴Ⅱ、Ⅲ级护理的发热病人，记录体温情况。
⑵Ⅱ、Ⅲ级护理的病人，遵医嘱记录血压、心律、脉搏、脉氧等情况。监测项目多，不够写时，改用护理记录单㈡。
⑶心电监护者
按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用护理记录单㈡。
（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）
⑷内、外科行介入术后
记录q1h×6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用
护理记录单㈡。
监测单