文档介绍：病例讨论镇痛镇静
适用于年终总结/工作计划/述职报告/策划方案等
2020
治疗经过
患者入科后神志清楚，但躁动严重，不配合治疗，拔拽输液管路及监护导线，辱骂、踢打医务人员，心率快，达140次/分左右，喘憋，呼吸频率30次/分左病例讨论镇痛镇静
适用于年终总结/工作计划/述职报告/策划方案等
2020
治疗经过
患者入科后神志清楚，但躁动严重，不配合治疗，拔拽输液管路及监护导线，辱骂、踢打医务人员，心率快，达140次/分左右，喘憋，呼吸频率30次/分左右，RASS评分4
患者有应用镇痛镇静治疗的指征，但患者严重肝功能异常合并有肝性脑病，如何选取镇痛镇静药物？
内科学（8版）
镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，当发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组***药
评分 命名 描述
+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险
+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为
+2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗
+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩
0 警觉但安静
 -1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视
-2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼
-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼）
-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应
Richmond躁动镇静评分(RASS)
治疗经过
首先给予异丙嗪联合***丙嗪持续微量泵静脉泵注，但效果不佳，病人仍躁动严重，遂给予右美托咪定（*h）联合瑞***（ *h ）持续泵注，结合RASS评分，维持RASS 0 至-2，患者逐渐处于嗜睡、轻度镇静状态，可唤醒，无明显躁动。
至清晨06:00左右给予逐渐减停右美托咪定及瑞***，患者处于嗜睡状态，可部分配合治疗。
完善检查
出血热抗体IgM (）
新型布尼亚病毒检测：阴性。
布氏杆菌抗体：阴性。
丙肝IgG抗体、戊肝IgM、甲肝IgM抗体：阴性。
乙肝五项：表面抗体阳性，余阴性。
梅毒抗体阳性，复查梅毒三项中TPPA弱阳，快速血浆反应实验阴性。
EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA：阴性。
自身免疫性肝病谱：未见异常。
血培养：未见异常
肝功变化
降钙素原，肌钙蛋白、血氨变化
PCT ---
CTnI ---
肌酐变化
7-4省立医院会诊：出血热诊断证据不充分，肝损伤病因药物性可能性大，可排除自身免疫性肝病，肾功能损伤病因不明确，可能与心功能差，感染，低血容；药物调整：前列地尔，谷胱甘肽、胶体辅助利尿剂，激素应用5-7天。
上级医院会诊
经积极治疗，患者神志好转，可简单言语交流，部分配合查体，呼吸、循环稳定，体温正常，肝功逐渐好转，尿量最多的时候达100ml/h, 但肌酐仍高，拟转普通科室继续治疗。
治疗经过
自7-9开始患者出现意识状态下降，逐渐处于昏睡状态，不能配合查体。
病情变化
病情变化
7-9颅脑CT
多发腔隙性脑梗死及脑软化灶（左丘脑、额叶，双侧基底节及半卵圆中心）；双侧脑室相邻白质脱髓鞘性改变；脑萎缩
病情变化
7-12颅脑磁共振
双侧基底节及半卵圆中心、双侧额颞顶枕叶多发急性脑梗塞，及多发腔隙性脑梗塞，侧脑室旁脱髓鞘改变，脑萎缩
7-13患者出现发热，℃，呼吸促，氧合下降，脉氧最低至85%左右，给予静脉推注咪达唑仑5mg并紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。
病情再次变化
上机后患者躁动，咬管，呼吸促，呼吸频率约35次/分，时有呛咳，心率增快达130次/分左右，血压下降至70/40mmHg，如何选择镇痛镇静药物？
治疗经过
镇痛：吗啡？
***？
镇静：咪达唑仑？
非苯二氮卓类？
药物选择
对于血流动力学稳定的病人，应首先考虑选择吗啡镇痛
对于血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可考虑选择***或者瑞***