文档介绍：病历书写规范new ppt课件
2008年安全评价人员教育培训
完整病历的格式（三）
体格检查
专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
摘要
输血史
6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
系统查询
呼吸系统
心血管系统
消化系统
泌尿生殖系统
内分泌系统与代谢
造血系统
肌肉与骨关节系统
神经系统
精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家 族 史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体 格 检 查
生命体征：T P R BP
一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等
淋巴结:
头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体 格 检 查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。
胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊
心：视、触、叩、听诊
血管：脉搏、周围血管征。
腹部：视、触、叩、听诊。
脊柱四肢：
肛门、外生殖器：
神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
专科情况：
实验室检查结果
三大常规等
重要的阳性及阴性检查结果
特殊检查
摘 要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。
其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
初步诊断
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。
排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。
鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症： 房颤
伴发症： 肠蛔虫
合并症
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。
如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。
病 程 记 录
一、首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小时，急诊病历首次病程和病危病历日常病程书写时间应具体到分钟。
2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断”的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊断不明确的写“鉴别诊断”。
二、书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。
4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定的规律透析患者（见于肾移植科等待移植配型患者）；住院超过半年以上的康复期患者。
病 程 记 录
三、上级医师查房记录
是指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断