文档介绍：【Applicable to lecture training work report】
《院前静脉溶栓》
STEMI溶栓操作规范
天津市人民医院 心内科
曹明英
STEMI患者溶栓救治3步骤
J Am Coll Card。
缺点：需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。稳定性稍差，中度消耗纤维蛋白原，出血风险稍高
用法：10MU溶于5～10 ml注射用水，2 分钟以上静脉推注，30 分钟后重复上述剂量。
特异性纤溶酶原激活剂-替奈普酶
作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。
优点、缺点同瑞替普酶
患者体重
替奈普酶静脉用量
＜60kg
30mg
60~70kg
35mg
70~80kg
40mg
80~90kg
45mg
≥90kg
50mg
特异性纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原(普佑克)
作用机理：是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面
后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性的尿激酶，发挥溶栓作用。
优点：具有明显的血栓位置特异性，增加再通率，降低出血率。半衰期长。
具体用法：一次用量50mg，先将20mg用10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉
推注完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。
★具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂，是AMI首选溶栓药物之一。
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物
常规剂量
纤维蛋白 特异性
抗原性及过敏反应
纤维蛋白原 消耗
90分钟再通率(%)
TIMI3级血流(%)
尿激酶
150万单位
60分钟
否
无
明显
53
28
链激酶
150万单位
30～60分钟
否
有
明显
50
32
阿替普酶
100mg
90分钟
是
无
轻度
75
54
瑞替普酶
10MU×2
每次>2分钟
是
无
中度
83
60
替奈普酶
30-50mg
是
无
极小
75
60
尿激酶原
50mg
是
无
轻度
76-79
注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同
抗凝抗栓治疗
抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！
肝素化是STEMI基本的、重要的、关键性治疗。
无论溶栓还是抗凝治疗，都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是AMI救治重要的第一步。
STEMI的主要原因是冠脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞，
因此抗凝和抗血小板治疗十分必要。
抗凝治疗的重要性
溶栓治疗要点
AMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。
溶栓抗凝并重
溶栓2-3小时后应继续肝素抗凝48小时，避免血栓再闭塞！
溶栓前后，持续抗凝
抗栓抗凝改变自身凝溶平衡，引起继发高凝血栓倾向。
注意对自身凝溶系统的影响
ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗
国家
指南/共识
STEMI患者肝素应用
推荐类型
证据水平
中国
2015年STEMI诊治指南
溶栓前后
I
C
2012年PCI指南
直接PCI术前、术中
I
C
欧洲
2012年STEMI指南
直接PCI围术期
I
C
2014年心肌血运重建指南
直接PCI术前
I
C
美国
2013年STEMI指南
不可行PCI医院溶栓前后、直接PCI术前
I
C
溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kg·h）(最大1000U/h)静滴
溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48小时
48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素
足剂量
足疗程
软着陆
肝素抗凝治疗三原则
抗凝治疗
溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。
使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。
具体用法：
根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果<75岁，则静脉推注30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100mg）；如果≥75岁，则无首剂静脉推注， mg/kg （前2次剂量最大75mg）；如肌酐清除率<30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg；，，如果肌酐清除率<30m