文档介绍：二级综合医院评审标准实施细则标准作者:
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@@二级综合医院评审标准实施细则
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理关卫生政策。
建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
分值院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。
医院应当根据实际实行目标管理责任制等有关管理制度；医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
评审要点查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制，酌情扣1-2分；查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年，或深入分管领域科室现场办公次数少于6次/年，或院领导兼任科室行政职务，。
查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣1分。次数不够，；考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况，未能熟悉掌握，-1分。
查阅医院及各科室目标管理责任制文件，未实行，医院扣1分，每个科室扣1分，最多扣2分；查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况；医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2分。涉及“开单提成”等违规行为，扣2分；未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发现一个科室，扣1分。
检查方法得分
、
4
、长期（3-5年）发展规划应
、长期发展规划和年度订戈无规划，扣2分。中、长
长期发展规划并组织实施。

3
符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；
、安全、服务、绩效等。
重点了解职工对院领导工作满意度，对
期规划的制定和修订未通过职工代表大会讨论，扣1分，未向全院公
布，扣1分。无年度工作计划，扣2分，年度工作计划的重点未包括医疗质量、安全、服务等，缺一项扣1分；
，了解计划的执行情况。未组织对年度计划执行情况的检查，扣1分。
根据职工^意度倜查方案，开展1可卷倜查。未达到80%,每降低
和领导工作满意。
（三）人力资源管理

30
6
院务公开满意度。

2%，
、文件，明确医院是否制订医院各科室人力资源配置
并满足工作需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
、法规、规章等管理知识培训。
3
原则与具体实施方案；

人员（床位：卫技人员为1：，病房床位：病房护士为1:）。
医院各管理部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次相应管理方面的专业培训。
原则与具体实施方案，无，扣4分，不完善，酌情扣1~2分；
，医院未按实际开放床位动态配备医护人员，扣2分。
查阅培训证书或有关证明资料，未参加培训，每人扣1分。次数不
够，。
标准分值评审要点检查方法得分

4
建立与完善卫生专业人员梯队
第3、4、5条按以卜要求进行评价：
员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
。
2
建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；医院设有专项资金提供支持；
建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合
查阅有关资料，了解医院为建设和稳定技术人员梯队所制定的制度、米取的措
施。册度，扣2分，无措施，扣2分，实施不完善，~1分；
查阅医院有关专业技术人员继续教育的制度、年度计划、实施情况（时间安排、学分管理、总结、评估等）、经费支出、设施建设等资料，无制度、年度计划，每
，无评估总结，扣1分，实施情况不完善，-1分，无经费保
（含年龄和学历层
2
理；
根据病人数量、床位使用率和
证，扣1分，缺乏必要设施，扣1分；
，分类别（医师、护理、医技等