文档介绍：乡村留守儿童基本情况登记表
乡村留守儿童基本情况登记表
乡村留守儿童基本情况登记表
附件1
乡村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校
（盖印）
填报日期：2016年3月26
日
乡村留守儿童基本情况登记表
乡村留守儿童基本情况登记表
乡村留守儿童基本情况登记表
附件1
乡村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校
（盖印）
填报日期：2016年3月26
日
姓
名
性
别
民
族
出生日期
公民身份号码
是否登记户口
留守
户籍所在地
儿童
个人
现居住地址
基本
情况
身体情况
健康（
）
残疾（
）
生病种类
是否学校
生病（
）
残疾类型及等级
寄宿
就学情况
幼儿园（
）未入园（
）；小学（
）初中（
）高中（
）中职（
）；辍学（
）；不在学（
）
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名
出生日期
外祖母姓名
出生日期
家庭
父亲姓名
出生日期
目前务工地址
联系电话
情况
母亲姓名
出生日期
目前务工地址
联系电话
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
父亲母亲双方
是（
）否（
）
父亲母亲方方出门，另一方无
）否（
）
无监护
父亲（
）
同时出门
监护能力
是（
能力
母亲（
）
实际
父亲母亲出门有无委托其他监护人
是（
）
否（
）
受委托监护
人姓名
监护
受委托监护
与被监护人关
情况
公民身份号码
人电话
系
居住地地址