文档介绍：精品文档
精品文档
肈1
薆莀
莆
精品文档
附件1
乡村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖印）
填报日期：
姓
名
性
母亲公民身份号码
父亲母亲双方
父亲母亲一方出门、另一方
无监护
父亲（）
是（）
否（
）
是（
）否（
）
同时出门
无监护能力
能力
母亲（）
实际
受委托监护
父亲母亲出门有无委托其他监护人
是（）
否（
）
监护
人姓名
情况受委托监护
与被监护
公民身份号码
人电话
人关系
居住地地址
监护
无人监护（
）
父或母无监护能力（
）
受委托监护人监护能力不足（
）
种类
监护情况一般（
）监情况较好（
）
家庭
打工收入（
）
种养殖业（
）
政府救助（
）
亲朋救济（
）
其他（
）
精品文档
精品文档
肈2
薆莀
莆
精品文档
经济
根源
以上选项可多项选择
救助
享受低保（
）
临时救助（
）
医疗救助（
）住房救助（
）其他救助（
）
帮扶
情况以上选项可多项选择
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：：因父亲母亲双方出门务工或一方出门务工另一方无监护能力，无法与父亲母亲正常共同生活的不满十六周岁乡村户籍未成年人。
不满十六周岁乡村留守儿童年纪计算时间截止为2016年7月31日。各年纪段乡村留守儿童按排查时实际年纪区分和填报；
选择项目在（）中划“√”。
生病：患有重特大疾病。
祖父亲母亲、外祖父亲母亲去世或父亲母亲一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
监护情况评估：①较好：委托监护人较好执行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面获得较好保障；②一般：委托监护人能基本执行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面获得基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。