小学师生开学《健康状况信息登记表》.docx

文档介绍：学生开学《健康状况信息登记表》
姓 名 性 别 班 级
当前健康状况
居住地
( 填健康或否 )
最近 14 天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人
( 填是或否 )
最近 14 天是否外出长
学生开学《健康状况信息登记表》
姓 名 性 别 班 级
当前健康状况
居住地
( 填健康或否 )
最近 14 天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人
( 填是或否 )
最近 14 天是否外出长治市以外地区 (填是或否 )
家庭成员健康状况 (填健康或否 )
最近居家隔离
14 天体温记录 (每天自行测三次体温
,填最高的
一次 )
8月 4日
8月9日
8月14日
8月 5日
8月 10日
8月15日
8月 6日
8月 11日
8月16日
8月 7日
8月 12日
8月17日
8月 8日
8月 13日
我承诺：以上填写的信息真实有效，承诺
家长承诺
并签字 人：
教职工《健康状况信息登记表》
姓
名
性
处室
别
（组别）
居住地
当前健康状况
( 填健康或否 )
最近 14
天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人
( 填是或否 )
最近 14 天是否外出长治市以外地区 (填是或否 )
家庭成员健康状况 (填健康或否 )
最近居家隔离
14 天体温记录 (每天自行测三次体温
,填最高的
一次 )
8月 4日
8月9日
8月14日
8月 5日
8月 10日
8月15日
8月 6日
8月 11日
8月16日
8月 7日
8月 12日
8月17日
8月 8日
8月 13日
我承诺：以上填写的信息真实有效，承诺
家长承诺
并签字 人：