文档介绍：关于急性冠脉综合征与心肌梗死
第一张，共六十三张，创建于2022年，星期三
急性冠脉综合征（ACS）
广义指冠状动脉快速狭窄所引起的一组疾病，包括因冠状动脉疾病而导致的心肌供血不足所致的多种临床症状。主要包括不稳定性心绞痛(U张，创建于2022年，星期三
围术期防治心肌缺血的重要性
非心脏手术的患者，围术期心肌缺血是经常发生的情况，围术期心肌缺血大多见于原有心肌供血不足的病人，比如冠状动脉疾病（CAD）病人，偶尔也可发生于非CAD者。症状性或隐匿性CAD患者是围术期发生心肌缺血和心肌梗死的高危人群，术后严重心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、心衰等合并症与患者预后有直接关系，尤其对原有冠脉供血不足、高血压患者，危害极大，麻醉中需注意保护心肌。有效地发现并及时处理围术期心肌缺血，可明显改善患者预后。防治心肌缺血是不容忽视的工作
第十四张，共六十三张，创建于2022年，星期三
围术期心肌缺血常见原因
心肌氧供下降
冠脉血流下降
冠状动脉狭窄：冠状动脉痉挛等
主动脉舒张压降低：低血压、主动脉关闭不全
心率增快：麻醉过浅、血容量不足
血液携氧能力降低
血红旦白含量减少：失血、贫血
血氧饱和度下降：肺换气或和通气功能下降
氧合血红旦白离解曲线异常：碱中毒
心肌氧耗增加
心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等
室壁张力增加
前负荷增加：容量过多等
后负荷增加：高血压等
收缩性增强：正性肌力药、交感-肾上腺系统兴奋
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心肌氧供下降
决定心肌氧供的因素主要是冠状动脉灌流量和血氧含量，其中氧供下降影响最大的是冠状动脉狭窄：包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛等。
1、 冠状动脉灌流量下降
2、冠状动脉血氧合量下降
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冠状动脉灌流量下降
冠状动脉狭窄
主动脉舒张压降低
心率增快
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冠状动脉狭窄
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉痉挛
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冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化是造成冠脉血流受阻的主要原因，也是术前心肌缺血的重要原因。冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄的程度的估计，临床上常以造影所见狭窄部分直径比其附近未狭窄血管直径减少的百分率来表达。已知血管截面的改变较血管直径的改变对血流影响更为明显。根据直径与面积为平方比关系，当直径减少50%等于其面积减少75%，而面积减少80%相当于截面积减少96%。
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冠状动脉痉挛
可发生在正常血管或有硬化病变的血管。心电图表现ST段抬高时往往是由于透壁性缺血所至。表现ST段降低时往往提示心内膜下缺血。手术中呼吸管理不当，造成过度通气和PaCO2过度降低时，可使冠状动脉痉挛。
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主动脉舒张压降低
冠状动脉灌注压为主动脉舒张压减去右房压之差。在收缩期心腔内压等于或稍大于主动脉压，冠状动脉灌注压几乎为0。由于心肌收缩张力必然压迫心肌内血管，造成收缩期心肌几乎无灌流。因此，心肌灌流主要发生在心动周期的舒张期。当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低时，主动脉舒张压降低，可引起心肌灌注不足、缺血。如果血压较基础值降低30%、持续10分钟以上，即可发生冠状动脉灌注的血流明显减少，但是不是血压越高越好呢？血压升高可使心脏作功增加，耗氧量增加，并可减少心内膜下心肌的供血。
第二十一张，共六十三张，创建于2022年，星期三
心率增快
心肌每分灌注量=流速×每分钟舒张总时间。心率加快，每个心动周期缩短，舒张期的缩短远比收缩期显著，所以每分钟舒张总时间缩短，从而导致心肌灌流量减少，出现心肌缺血。麻醉中引起的应激反应，使体内儿茶酚***升高，常发生在麻醉过浅、镇痛不全、紧张、气管插管反应、缺氧等情况下，因剧烈的交感-肾上腺素能反应，导致患者心率增快、血压升高。虽大多数人能耐受这种反应，但对于已有缺血性心肌疾患的病人，这种反应能直接导致心肌耗氧量增加，发生心肌缺血。
第二十二张，共六十三张，创建于2022年，星期三
冠状动脉血氧合量下降
冠状动脉血氧合量与血红蛋白和动脉血氧饱和度呈正相关，遇有围术期严重贫血、呼吸功能不全或通气管理不当造成低氧血症以及急性碱中毒等，均可能诱发心肌缺血。大手术后，因肺功能残气量减少，肺分流增加而发生低氧血症，可持续2-5天，尤以胸腹部手术后最为显著。持续的低氧血症可直接减少心肌供氧，引起心肌缺血和原已有缺血的心肌进一步加重，并进一步削弱了心室功能，最终发生心肌梗死。
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