文档介绍：护理计划书护理计划书包括什么老年护理计划书心衰患者的护理计划单护理计划年终总结书篇一:护理计划书写样本格式“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业(专科) 毕业作业作业题目胆囊结石患者的护理计划姓名王尕转学号 20087620030501 指导教师张玉花完成日期 201 0 年 10月分校兰州分校二、护理计划评分标准科别: 外科病室:3 床号: 20 病案号: 100697 入院时间: 2010 年9月 13日一. 一般资料姓名: 金建军性别:男年龄: 40岁民族: 汉族籍贯:甘肃省白银市婚姻:已婚职业:工人信仰:无文化程度:中专资料来源:靖煤一公司医院入院方式:自来可靠程度:可靠病例记录日期: 201 0 年9月 13日入院诊断:胆囊结石伴胆囊炎二. 病人健康状况和问题(一) 入院原因和经过 1. 主诉:间歇性右上腹疼痛不适两月。 2. 现病史:患者于 2010 年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛, 以右上腹部明显, 伴有右肩背部闷胀不适, 在我院行腹部B 超检查提示: 胆囊结石伴胆囊炎, 口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛, 症状同前所述,并反复加重。无反跳痛及及肌紧张, Murphy 征阳性, 无恶心、呕吐、腹泻; 无发冷、发烧, 皮肤、巩膜轻度黄染, 未做任何治疗, 急诊来我院就诊, 门诊以“胆囊结石伴胆囊炎)”收住。患者无全身关节肿痛; 无言语不清, 无意识模糊; 饮食睡眠可, 二便正常, 近日体重无明显增减。(二) 现在身体状况 1. 饮食情况:未进食。 2. 饮水情况:未进水。 3. 大便情况: 未解大便。 4. 小便情况:小便一次。 5. 睡眠情况:可。 6. 自理程度:完全自理。(三)既往身体状况 1. 既往史: 平素体健, 否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史, 无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史, 无慢性咳嗽, 无手术史, 无食物及药物过敏,无输血史。 2 、家族史:父母亲均已故,死因不详。兄妹 2 人,妹妹体健,否认家族遗传性疾病及传染病。 3 、过敏史:无食物及药物过敏史。 4 、婚育史:已婚已育,妻子及子女均身体健康。 5、个人史:生长于本地,无疫区居住史,有吸烟史 20余年, 平均 5支/日, 无饮酒史。无放射性毒物接触史, 无重大精神创伤史,预防接种史不详 6 、嗜好:吸烟,余无特殊(四)心理社会状况 1. 人格类型: (请在相应的选项上划“√”) 独立√/ 依赖紧张√/ 松弛主动/ 被动√内向√/ 外向 2. 精神情绪状态: 神志清楚, 精神可。 3. 对疾病和健康的认识: 尚可。 4. 医疗费用支付形式:医保。 5. 适应能力(病人角色) :可。 6. 住院顾虑:希望能够痊愈 7. 主要药物治疗( 原则与药物名称):(1) 头孢哌***舒巴坦钠:抗炎(2) 654-2 :镇痛解痉(3 )止血敏及止血芳酸: 止血(4) :脂肪乳:补充营养三. 体格检查(主要阳性体征) T: ℃P: 78次/分R: 18次/分 BP : 120/70 mmHg 专科情况: 皮肤. 巩膜无黄染,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波, 无静脉曲张, 右上腹胆囊区压痛明显, 无反跳痛及肌紧张, 肝胆脾肋缘下未触及, 肝区叩击痛阳性, 莫菲氏征阳性, 腹部移动性浊音阴性, 肠鸣音正常, 未闻及气过水声。四. 与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、腹部 B 超检查: 胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2、心电图: 未见明显异常 3、血常规: WBC × 109/L , LPR %, MPR %, GPR 70 %, RBC × 1012/L , HGB167g/L , HCT % , PLT 162 × 109/L 。 4 、血液生化: CO2 23 mmol/L ,K mmol/L , Na ,Cl ,TCa , pH 。 HbsAg 阴性, Cr 101umol/L , GLU 。五. 目前主要治疗及护理治疗: 给予 1) 禁食 2) 补液、防止休克;3) 镇痛解痉( 654- 2 注射液 20mg );4) 营养支持;5) 抗炎( 头孢哌***舒巴坦钠 )对症处理。必要时择期行手术治疗。护理:禁食, 。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克,营养支持。六. 护理计划单篇二:优质护理计划书优质护理服务示范工程实施方案为贯彻落实 2010 年全国卫生工作会议精神,加强医院临床护理工作,夯实基础护理,为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务,医院决定在全院开展“优质护理服务示范工程