文档介绍：关于护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
第一张，共二十七张，创建于2022年，星期六
概述
护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记
护理记录单
第十三张，共二十七张，创建于2022年，星期六
目前护理文书书写常见的问题
3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单
第十四张，共二十七张，创建于2022年，星期六
目前护理文书书写常见的问题
5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单
第十五张，共二十七张，创建于2022年，星期六
目前护理文书书写常见的问题
7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单
第十六张，共二十七张，创建于2022年，星期六
目前护理文书书写常见的问题
9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
－－“穿刺” “ 通畅” “拔针”
管－－“放置” “通畅” “拔管”
以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中
护理记录单
第十七张，共二十七张，创建于2022年，星期六
目前护理文书书写常见的问题
10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”
护理记录单
第十八张，共二十七张，创建于2022年，星期六
护理文书书写常见的问题原因分析
1、医护之间缺乏沟通
医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生****惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
第十九张，共二十七张，创建于2022年，星期六
护理文书书写常见的问题原因分析
2****惯性代替了合法性
如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象
3、病情观察不严密
部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
第二十张，共二十七张，创建于2022年，星期六
护理文书书写常见的问题原因分析
4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强
个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下
护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
第二十一张，共二十七张，创建于2022年，星期六
护理文书书写常见问题的改进措施
1、转变观念，增强法律意识
护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客