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急性心衰指南
指南推荐强度的分类
Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；
Ⅱ是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。
（1）心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其检测心肌受损
的特异性和敏感性均较高。
（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其动态升高可列为急
性心肌梗死的确诊指标之一。
（3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后
～2 h便明显升高，但特异性较差。
急性左心衰竭严重程度分级
：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。
：急性心衰，根据血流动力学指标及外周组织灌注状态分级。适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。
：根据Forrester法修改，末梢循环的望诊及肺部听诊来分级。适用一般的门诊和住院患者。
急性心力衰竭的血液动力学分组
Pcwp
CI
症状、体征
≤18mmHg
≥
无肺淤血、无低血压和组织灌注不足
>18mmHg
≥
有肺淤血、无低血压和组织灌注不足
≤18mmHg
<
无肺淤血、有低血压和组织灌注不足
>18mmHg
<
有肺淤血、有低血压和组织灌注不足
急性左心衰竭的监测方法
（一）无创性监测
急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（二）血流动力学监测
适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者。
（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
急性左心衰竭的诊断流程
基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图
考虑肺部疾病或其他疾病
初步诊断（拟诊）
BNP/NT-proBNP
明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因
初始治疗
有
无
正常
异常
进一步治疗
急性左心衰竭的鉴别诊断
急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。
急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断
（一）右室梗死伴急性右心衰竭
如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死或后壁梗死。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联，行超声心动图检查发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。
急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断
（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。
急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断
（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。
急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。
急性心衰诊断和评估要点
应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查作出急性心衰的诊断，并做临床评估。
常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，